儿童时期维生素D的补充
未成年人维生素D缺乏是一个世界性的问题。维生素D不仅在儿童骨骼发育中起到重要作用，还有许多骨骼外的作用。补充维生素D在多个方面都有很大意义。本指南总结与维生素D补充相关随机对照试验，为婴儿、儿童及青少年的维生素D补充提供指导意见。
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我们所说的“维生素D”其实指代两种物质，即动物来源的维生素D3和植物来源的维生素D2。
人体内的维生素D来源有经口摄入及皮肤合成两大途径。不同食物的维生素D含量不同，仅一小部分食物含量相对丰富（表1）。另一方面，皮肤经过UVB照射及物质转换后，能够合成维生素D3。摄入与自我合成的维生素D被转运至肝脏，合成通常用于进行临床检测的“25-羟维生素D”，再转运至肾脏，合成真正有生物活性的“1,25-双羟维生素D”。
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体内维生素D水平可以通过测定血清循环25-羟维生素D水平来判断。基于25-羟维生素D水平，将个体体内维生素D水平进行分层：
充足：≥30ng/ ml
不足：20-29 ng/ ml
缺乏：＜20 ng/ ml
严重缺乏：＜10 ng/ ml
“维生素D缺乏症”指血清25-羟维生素D水平＜30ng/ml。
推荐采用LC-MS/MS同位素稀释法来测定血清25-羟维生素D的水平，尤其是测定新生儿的维生素D水平。但考虑到此方法的普及度，其他可靠的免疫分析法也可在经过认证的实验室内开展，但不应进行新生儿的检测。
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无论新生儿正在进行何种喂养，均应补充维生素D，至少涵盖0-12月的时间，以保证体内维生素D充足，预防营养性佝偻病的发生。应在出生后第一天内开始补充，建议每日补充，一直持续至1岁。
对于没有维生素D缺乏风险（表2）的足月儿，推荐补充剂量为400UI/天；而对于存在维生素D缺乏风险（表2）的婴儿，每日可最多补充1000IU。
不推荐使用维生素D代谢产物及类似物（骨化二醇、阿法骨化醇、骨化三醇、双氢速甾醇）进行常规的维生素D补充。摄入这些物质会增加发生高钙血症的风险，且无法保持和/或恢复维生素D的储备。
不推荐在婴儿1岁内常规检测25-羟维生素D水平。仅推荐对存在多个维生素D缺乏危险因素的婴儿中进行测定。
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建议极低体重儿的维生素D补充剂量为200-400IU/天（包括通过肠外营养、强化母乳或早产儿配方食物摄入的部分）。当极低体重儿的体重达到1500g以上，且能够应用全肠内营养时，建议将维生素D补充量增加至400-800IU/天。
对于出生体重≥1500g的早产儿，推荐维生素D补充剂量为400-800IU/天。
不推荐常规对早产儿进行25-羟维生素D的检查。
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【适应症】
建议对存在维生素D缺乏风险（表3）的儿童及青少年进行维生素D补充。同时，建议评估与维生素D缺乏相关的可以改变的生活方式，尤其是日晒时间的减少。对于青少年而言，保证每日充足的维生素D摄入十分重要。
【补充剂量及时机】
推荐每日维生素D补充剂量为600-1000IU/天，如果仅仅为缺乏日晒，则可仅补充600IU/天；若存在多个维生素D缺乏的危险因素，就应补充至1000IU/天。如果儿童依从性差，可以考虑从5-6岁起间断补充维生素D（每周或每月补充，月累积剂量应达到18000-30000IU），应注意在青春期补足维生素D尤为重要。
对于夏天日晒较少的儿童及青少年，推荐从秋末至春初进行维生素D的补充。但如果持续存在维生素D缺乏的危险因素，则推荐长期补充维生素D。
【其他注意事项】
如果合并使用抗惊厥药物、口服糖皮质激素、抗真菌药物及抗病毒药物，应在该年龄推荐每日补充剂量的基础上，至少增加2-3倍维生素D的补充。
我们认可欧洲食品安全局在2012年规定的维生素D最高可耐受摄入水平，即婴儿1000IU/天，儿童及11-17岁青少年4000IU/天。
不推荐使用维生素D代谢产物及类似物（骨化二醇、阿法骨化醇、骨化三醇、双氢速甾醇）进行常规维生素D补充。摄入这些物质会增加发生高钙血症的风险，且无法保持和/或恢复维生素D的储备。
【维生素D水平检测】
不推荐在儿童及青少年中常规检测25-羟维生素D的水平，仅推荐在存在多项维生素D缺乏危险因素的个体中进行检测。对于因为存在相关病理状态或正在接受会影响维生素D代谢的药物而有常年持续补充需要的个体，应至少每年监测一次维生素D水平。
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妊娠期出现低维生素D血症会影响胎儿及母亲的健康，但在是否应常规筛查循环维生素D含量、最适宜的补充剂量是多少等问题上，仍没有得出一致的答案。根据现有证据，我们的推荐是：
所有妊娠期及哺乳期女性均应从发现妊娠起补充维生素D，剂量为600IU/天。
具有维生素D缺乏风险的女性应加大补充剂量（1000-2000IU/天）。
不推荐对所有妊娠及哺乳期女性常规筛查血清25-羟维生素D水平，但建议对具有多项维生素D缺乏危险因素的女性中进行检查，尤其是没有接受维生素D补充的那些女性。
资料来源
[1]Saggese et al. Vitamin D in pediatric age: consensus of the Italian Pediatric Society and the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics, jointly with the Italian Federation of Pediatricians. Italian Journal of Pediatrics (2018)44:51.
[2]部分图片来源于网络，如有侵权，请联系管理员删除
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疾病状态下的维生素D的补充
未成年人维生素D缺乏是一个世界性的问题。维生素D不仅在儿童骨骼发育中起到重要作用，还有许多骨骼外的作用。
▼无症状性维生素D缺乏与不足
对于患无症状性维生素D缺乏的儿童或青少年（即25-羟维生素D＜20ng/ml），建议维生素D2或D3的补充剂量为2000IU/天或5000IU/周，持续6-8周（青少年为8周）。治疗完成后，应复测血清25-羟维生素D水平。若治疗后血清25-羟维生素D≥30ng/ml，推荐按各年龄推荐剂量继续补充维生素D。
如果怀疑患儿维生素D缺乏与药物相关（如合并使用抗惊厥药、口服糖皮质激素、抗真菌药、抗病毒药等），推荐维生素D的补充剂量应高于一般正常儿童（至少2000-4000IU/天），至少治疗6-8周。
对于25-羟维生素D水平在20-29ng/ml间的无症状的患儿，尤其是存在维生素D缺乏因素的患儿，推荐根据各年龄建议补充方式进行补充。
▼营养性佝偻病
工业化国家的移民儿童高发营养性佝偻病，他们存在多项危险因素，包括长期母乳喂养而不补充维生素D、皮肤颜色深、高植酸膳食等。如果怀疑发生营养性佝偻病，应检测血清25-羟维生素D、甲状旁腺素、碱性磷酸酶、钙、磷水平，并拍摄手腕与脚踝的X线片（观察干骺端）。
营养性佝偻病的治疗包括补充维生素D与补钙两部分。1岁以下儿童维生素D补充剂量为2000IU/天，1-12岁为3000-6000IU/天，12岁以上为6000IU/天，治疗周期至少3个月。补钙量为30-75mg/kg/天（钙元素计），分三次补充，应从高剂量起始，2-4周内逐渐降至低限。不推荐使用维生素D代谢物或类似物作为常规治疗用药。
婴儿应每日补充维生素D，依从性不佳的儿童或青少年可以考虑间断补充（如连续补充6-8周，每周50,000IU，或连续补充3-4月，每月100,000IU）。不过，单次剂量不应超过300,000IU。
佝偻病治愈后，建议仍继续根据年龄推荐量补充维生素D（1岁内400-1000IU/天，1-18岁600-1000IU/天）。
▼感染性疾病
研究发现，多种感染性疾病的患儿中25-羟维生素D水平相对较低，这些疾病包括结核、HIV、病毒性肝炎和急性腹泻。但并未发现明确的因果关联。
建议对结核和HIV感染的患儿进行维生素D水平的检测，尤其是合并用药影响到维生素D代谢的患儿，这些患儿可以从维生素D补充中获益。
▼哮喘
低血清25-羟维生素D水平与哮喘严重性增加及哮喘加重风险的升高有关。近期一项meta分析显示，每日补充500-2000IU维生素D能够降低哮喘加重的风险。但不建议常规对哮喘患儿检测25-羟维生素D水平。
▼特应性皮炎与过敏性疾病
多数相关研究均显示低血清25-羟维生素D浓度与儿童特应性皮炎（AD）发生率即严重度的增加有关，但相关病理生理机制仍不明确。
可以对常规治疗无效且具有多项维生素D缺乏危险因素的严重AD患儿进行25-羟维生素D水平的检测，但不应常规在AD患儿中进行检测。
严重AD患儿中的维生素D补充治疗相关研究证据有限。一项短期研究显示可以在对常规治疗无效的严重AD患儿中考虑补充维生素D，尤其在冬末春初的阶段。
▼1型糖尿病
患1型糖尿病的儿童及青少年具有维生素D的风险，但推荐的摄入剂量仍与同龄的健康儿童相同。
▼炎性肠病
建议在诊断炎性肠病（IBD）时，对患儿进行25-羟维生素D的检查，此后应至少每年复查一次，推荐在冬末春初时进行复查。
对于IBD患儿，推荐补充更高剂量的维生素D（至少1000-1500IU/天），而合并出现维生素D缺乏时，也应比一般患儿补充更多（至少2000-4000IU/天），至少持续6-8周。如果每日补充维生素D的依从性不佳，可以改为间断补充，累积剂量至少为400,000IU。
补足维生素D后，建议继续补充维生素D，剂量高于一般儿童（至少1000-1500IU/天）。
▼乳糜泻
建议在诊断乳糜泻（CD）时，同时评估维生素D的水平。若存在维生素D缺乏，应在开始进行无麸质饮食后每6-12个月复查一次。但若维生素D充足，且能够严格遵守无麸质饮食，则不建议进行进一步维生素D水平的评估。
对新近诊断CD且合并维生素D缺乏的患儿，期治疗建议同IBD患儿。
鉴于无麸质饮食能够改善患儿肠道吸收情况，在补足维生素D后，对此类患儿的维生素D补充建议同健康儿童及青少年。
▼肥胖与代谢综合征
流行病学研究显示肥胖儿童及青少年患维生素D缺乏的风险更高。由于维生素D能够富集在脂肪组织中，血清游离25-羟维生素D就会相应减少，因而肥胖是导致维生素D缺乏的原因。
不建议通过补充维生素D来改善肥胖相关的合并情况。
在肥胖儿童及青少年中，建议从秋末到初春补充较一般儿童更高剂量的维生素D（1000-1500IU/天）。如果患儿夏季日晒时间较少，则应全年补充。同时，应鼓励肥胖患儿增加日晒与户外活动。
不建议常规对肥胖儿童进行25-羟维生素D水平检测。但如果肥胖患儿有室内久坐的习惯、日少较少且没有进行维生素D补充，则应进行检测。
对于合并维生素D缺乏的肥胖个体，推荐提高维生素D补充剂量（至少2000-4000IU/天），至少补充6-8周。
资料来源
Saggese et al. Vitamin D in pediatric age: consensus of the Italian Pediatric Society and the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics, jointly with the Italian Federation of Pediatricians. Italian Journal of Pediatrics (2018)44:51
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