当高尿酸血症遇上男性性功能障碍……
高尿酸血症除了导致痛风，还能引发男性性功能障碍?
机体尿酸（UA）来自身体内部的合成和食物的摄入，然后随尿液和粪便排出体外。血UA水平处于动态平衡状态，无论是来源过多或排泄过少都可引起UA水平增高，导致高尿酸血症（HUA）。
HUA是指正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血UA水平男性＞420μmol/L、女性＞357μmol/L（具体数值会因为检测仪器的不同而略有差别）。
UA的来源与排泄途径
最新的专家共识告诉我们，HUA在逐年升高，同时呈现年轻化的总体趋势[1]，2010年江苏农村高尿酸血症患病率达11.9％[2]。2011年成都高尿酸血症患病率为16.29%[3]， 2014年北京昌平南口镇农村高尿酸血症患病率为17.22%[4]。2015年广东东莞市高尿酸血症发病率25.11%[5]，沿海和经济发达地区达高尿酸血症的患病率在20%以上，已经达到或接近欧美发达国家水平[1]。
普遍认为，HUA除了引发痛风发生与复发，还是多种心血管疾病发生发展的危险因素。有研究表明，HUA在心血管疾病（CVD）患者中发病率较高，HUA患者的CVD危险性更高[6]；Ando等[7]研究显示UA水平较高者，更容易发生血管炎性病变；Li等[8]研究表明UA水平越高，血管斑块的脂质体积百分比越大。
高尿酸相关疾病
我们知道，男性勃起功能的正常生理过程是毛细血管网充血的过程。多项研究表明，血管疾病被认为是男性性功能障碍（ED）最常见的病因之一[9]，ED可能是一种潜在的血管疾病的表现[10]。
心血管疾病发病隐匿不易被察觉，而勃起功能障碍容易被察觉，因此ED也被视为心血管疾病的预警信号[11]，尽早诊断ED对于心血管等相关疾病的早期发现、早期治疗有十分重要的作用。
男性勃起功能的正常生理过程
但因受传统文化的影响，中国人认为得了ED有损男子汉气概和男性自尊，而不及时行医错失早期诊断的机会。事实上，ED发病逐年增加的同时也呈现出年轻化的趋势。
有研究表明，在现实生活中寻求治疗ED的人中，有1/4的人年龄≤39岁[12]；年龄≤39岁的男性中，有近1/4的人可能患ED[13]。而就作者所在门诊的就诊数据显示，因ED就诊的患者中有超过一半的人年龄≤39岁。
因此可以看出，ED是一种很普遍而又很常见的疾病。性刺激后，如果出现，不能勃起、勃起困难、勃起无力、不够坚挺以及性生活不够满足等症状时，应该放下偏见和误解，及时行医。国际勃起功能问卷-5（IIEF-5）是ED初步诊断的重要工具之一[14]，协助血管彩超、血液检查等可以对ED进行确诊及分型。
通过评估男性勃起功能可以在一定程度反映机体的血管功能，因此在高尿酸血症人群中评估勃起功能是一项重要的健康管理工作，有利于医生对患者进行进一步治疗和患者教育。
参考文献：
[1] 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识. 2013
[2] 中华风湿病学杂志，2012，16（7）：436-441
[3] 中国预防医学杂志，2015，16（6）：458-462
[4] 中华全科医师杂志，2015，14（6）：432-436
[5] 中国公共卫生，2017，33（2）：317-320
[6] Kardiologia Polska, 2015, 73(7):533-537
[7] J Atheroscler Thromb, 2016, 23(12): 932-939
[8] Cardiology, 2016, 134(3): 347-356
[9] Campbell-Walsh Urology. 2016
[10] Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):153-65
[11] J Urol, 2013, 190: 779–89
[12] J Sex Med, 2004, 1, 284–291
[13] J Sex Med, 2013, 10, 1833–1841
[14] Eur Urol, 2010;57:804-14
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痛风和高尿酸血症
引起高尿酸血症的原因有：
①尿酸 生成过多 高嘌呤饮食、饮酒、药物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多发性骨髓瘤）、横纹肌溶解（药物、创伤）等均可引起血尿酸生成增加；
②尿酸排出减少、遗传、肥 胖者、某些药物（噻嗉类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢 素、阿司匹林等药）、肾功能不全，酸中毒；
③混合性因素即尿酸生成增多和排除减少同时存在。
部分高尿酸血症患者随着血尿酸水平的升高，过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等组织或器官（中枢神经系统除外），形 成痛风结石，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现关节炎、尿路结石及肾疾病等多系统损害。约5%～12%的高尿酸血症者最终发展为痛风。
引起痛风发作的诱因有关节损伤、暴饮暴食、过度疲劳、受湿冷、药物、感染、创伤及手术等。
髙尿酸血症期血尿酸水平升高，但是没有疼痛、关节炎等临床表现。
有药物、饮酒和饮食等诱因。临床特点为起病急，病情重、变化快，多以单关节非对称性关节炎为主常在夜间发作。关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，疼痛剧烈，在6小时内可达高峰，第一跖趾关节为最常见发作部位。
在急性期之后，可反复发作，多见于未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，或仅有血尿酸水平增高，无明显临床症状。
未治疗或治疗不彻底者，反复发作痛风，可致多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。
尿酸结晶形成肾结石，出现肾绞痛或血尿; 在肾间质沉积及阻塞肾集合管而形成痛风肾， 可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全等表现。
（1）慢性高尿酸血症肾病早期表现为蛋白尿和镜下血尿，夜尿增多等。最终由氮质血症发展为尿毒症。
（2）急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、白细胞和血尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。
（3）尿酸性肾结石20%～25%并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。
（1）物理治疗 对有炎症的关节可行红外线、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法，推拿按摩。
（2）碱化尿液 碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石。
（1）首选秋水仙碱
（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；
（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素
急性症状缓解（≥2周）后方可开始降尿酸治疗。
血尿酸应长期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；
对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下。
降尿酸治疗须终身维持。
（1）促进尿酸排泄
已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小时（900mg/24小时）不宜使用。
①苯溴马隆
②丙磺舒
（2）抑制尿酸生成
①别嘌醇
②非布索坦
用药前及用药期间应定期检查血尿酸及24小时尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。并应定期检查血常规及肝肾功能。
（1）不宜长期应用，若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭，胃肠道反应等不良反应。，若长期应用可引起骨髓抑制，胃肠道反应是严重中毒的前驱症状， 一出现时也应立即停药。
（2）严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用；年老、体弱者、骨髓造血功能不全、严重心功能不全和胃肠疾病者慎用。
（1）痛风急性期禁用 不仅无抗炎镇痛作用，而且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。
（2）应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4～8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。
（3）滴定增量，监测血尿酸水平。老年人肾功能减退，较低剂即有效。
（4）对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。
（5）嗜酒、饮茶或喝咖啡均可降低别嘌醇的疗效。
（6）别嘌醇对过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功不全者、明显血细胞低下者禁用。对有骨髓抑制者、特发性血红蛋白沉积症病史者慎用.
（1）痛风急性发作期禁用因无镇痛和抗炎作用。但在服药治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和NSAIDs。
（2）治疗初期，由于尿酸盐由关节析出， 可能会加重痛风发作，因此，在用药期间应摄入充足的水分（2500ml/日），并维持尿液呈微碱性，保证尿液pH在6.0～6. 5，以减少尿酸结晶和痛风结石及肾内尿酸沉积的危险。
（3）与别嘌呤联合应用时需酌情增加别嘌醇的剂量因丙磺舒可加速别嘌醇的排泄而别嘌醇则可延长丙磺舒的血浆半衰期。
（4）不宜与阿司匹林和水杨酸盐联合服用阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由肾小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。
（5）与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者（CrCl≤30ml/min）、肾尿酸性结石者禁用。
（1）痛风急性发作者不宜服用，以防发生转移性痛风。
（2）在治疗初期宜同时服用秋水仙碱或 NSAIDs （非阿司匹林或水杨酸类药），以避免诱发痛风急性发作，直到高尿酸血症被纠正至少1个月后。
（3）肾功能不全者（血肌酐＞13μmol /L）仍有效，注意大量饮水，保持尿量超过2000ml/d，碱化尿液（尿pH维持于6.5）。
（4）不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐，因其可抑制本品的排除尿酸作用。
（5）与别嘌醇合用有协同作用。
（6）服药期间如痛风急性发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或NSAIDs。
（7）对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石者、严重肾功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用；对肝病患者慎用。
（1）NSAIDs、贝诺酯。
（2）利尿剂
氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌， 其他利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。
（3）胰岛素。
（4）免疫抑制剂
环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗 （剂量相关效应）。
（5）抗菌药物
青霉素、洛美沙星、莫西 沙星；抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。
（6）维生素
维生素C、维生素B1 。
（7）抗肿瘤药
环磷酰胺、异环磷酰胺、 白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春地辛、门冬酰胺酶、培门冬酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液
（1）痛风治疗重要的是，应告知其调整生活方式、坚持长期治疗，减少痛风反复发作。 提高患者治疗的依从性。
（2）健康生活方式包括避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；每日饮水2000～3000ml;戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强锻炼，控制体重；增加碱性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黄瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、四季豆、莲藕、海带）的摄取。
（3）别嘌醇服用后可出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和操作机械。在用药期间不宜过度限制蛋白质的摄入。
（4）避免同时应用引起血尿酸升高的药物。
（5）高尿酸血症的高危人群包括高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐缺乏运动等不良生活方式、合并代谢性疾病者；对于高危人群，应进行筛查，及早发现。
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