值班再也不怕宽QRS波心动过速
我是谁、我从哪里来、我要到哪里去。
宽QRS波心动过速是心内科的急症，其急诊处理原则主要是维持血流动力学稳定-紧急电复律或药物治疗，那么在患者恢复窦性心律之后，接下来我们该怎么办呢？咱们从一个病例说起。
患者为40多岁女性，既往有高血压病史，因反复心悸伴先兆晕厥而就诊。在急诊室时，患者出现了宽QRS波心动过速并伴有血流动力学不稳定，对其成功进行了心脏复律。但患者仍有心动过速发作，见图1。随后的诊疗过程，我想可以通过3个问题来解答。
图1：该患者急诊心电图
01
我是谁：这是哪一种心动过速？
众所周知，宽QRS波心动过速主要包括室速和室上速伴传导阻滞两大类，而这两大类的预后及治疗策略可谓是截然不同。因此对于该患者而言，我们第一个需要解决的问题就是：这是哪一种心动过速？
现在对于宽QRS波心动过速的鉴别诊断有许多的标准和流程，包括aVR单导联法、Brugada四步法和II导联R波峰值时间法（RWPT）等，但这些诊断方法的准确率并不高，多为70%-75%，因此还是比较推荐大家应用“集百家之长”的室速积分法，见表1。
表1：宽QRS波心动过速鉴别诊断的室速积分法标准
回到这个病例，我们可以发现房室分离（2分）、RWPT≥50 ms（1分），积分共为3分，故考虑室速诊断。
02
我从哪里来：室速起源在哪？
在明确诊断为室速之后，第二个问题也就随之而来，这个室速起源自哪里？室速的定位诊断确实比较麻烦，对于许多非电生理专业的心内科医生而言还是比较棘手的，但是我们也需要了解一下常见部位室速（主要是流出道起源）的体表心电图定位技巧。
1.流出道 or 非流出道？
因为流出道整体位于心脏位置偏高的心底部，起源于该部位的室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下。
而II、III、aVF导联的探查电极位于心脏的下方，故流出道室速的心室除极一定面向II、III、aVF导联的探查电极而形成直立的高大R波。因此，根据下壁导联可以有效区分流出道与非流出道起源的室速。
该患者II、III、aVF导联均呈单向大R波，故考虑流出道起源。
2.左室 or 右室？
流出道是很大一片，可以进一步划分为很多区域，其心电图表现各有特点，详见图2。但是这张图实在过于复杂，会让许多人望而却步（包括笔者o(╥﹏╥)o）。
因此可以适当地简化。一般而言，流出道室速中80%来自右室，20%来自左室（主要是主动脉窦），所以我们只需要了解如何区分右室来源和主动脉窦来源即可。
图2：流出道不同部位起源室速的心电图特征
左束支阻滞图形或右束支阻滞图形：如果是右束支阻滞图形，则起源于左室；如果是左束支阻滞图形，则可以起源于左室也可以起源于右室，见图3。
该患者室速发作时V1导联为QS波，为左束支阻滞图形，所以此时不能判断是左室或右室来源。
图3：流出道室速起源判断
胸导联移行区：在胸前V1-V6导联中，当某一导联QRS波的R波与S波的振幅比值在0.9-1.1之间（或第一个出现R波＞S波的胸前导联），称为移行区。若室速发作时胸导联移行区≥V4导，则考虑右室来源，反之则既可以来源于左室也可以来源于右室，见图3。
该患者室速发作时胸导联移行区为V2-V3导联之间，故不能区分左室或右室来源。
室速和窦律的移行区比较：在经过上述重重步骤后，仍无法区分时，此时可以比较窦律与室速各自胸导联移行区的位置，若室速的胸导联移行区早于窦律，考虑左室来源，若室速的胸导联移行区迟于窦律，考虑右室来源。
该患者室速的胸导联移行区为V2-V3导联之间，而窦律的胸导联移行区为V3-V4导联之间，故室速的胸导联移行区早于窦律，故考虑左室来源。
综上，该患者的室早起源于左室流出道，最大的可能为主动脉窦来源。
03
我要到哪里去：下一步的诊疗方案？
在明确为主动脉窦起源的室速之后，我们下一步处理的关键就在于区分有无结构性心脏病。
一般而言，结构性心脏病的评估内容包括病史、体格检查、心电图、超声心动、运动负荷、CT、MRI及冠脉造影等，见图4。该患者否认家族史，超声心动、心脏MRI及冠脉造影均未见异常，故考虑不合并结构性心脏病。
图4：结构性心脏病评价流程
对于不合并结构性心脏病的室速患者，其预后通常较好，因此其治疗方案主要根据发作频率和症状严重程度来决定，见图5。如果室速发作频繁、症状严重，首选导管消融术。
该患者室速发作时出现晕厥，症状较重，且动态心电图示室性心律失常负荷高，可以行导管消融术，因此最终行导管消融术，术中定位室速确实来于左室流出道。
图5：单形性室速的诊治流程
其实不仅仅是宽QRS波心动过速，实际上对于任何一种心律失常时，我想大家在无从入手时都能想起这三个终极问题：我是谁、我从哪里来、我要到哪里去。
参考文献：
[1]Derbas LA, Yousuf OK, Kureshi F: Wide Complex Tachycardia and Syncope in a Middle-Aged Woman. JAMA cardiology 2018.
[2]Park KM, Kim YH, Marchlinski FE: Using the surface electrocardiogram to localize the origin of idiopathic ventricular tachycardia. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 2012, 35(12):1516-1527.
[3]中华医学会心电生理和起搏分会；中国医师协会心律学专业委员会: 室性心律失常中国专家共识. 中华心律失常学杂志 2016, 4(20).
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如何鉴别宽QRS波心动过速？所有的要点都在这里
一、宽QRS波心动过速基本概念
定义：QRS宽度>120 ms，频率>100 bpm的心动过速。
重点：掌握心动过速的束支阻滞形态（看V1导联）非常关键：
左束支阻滞（LBBB）形态 指QRS>120 ms 、V1导联QRS终末以负相波为主；
右束支阻滞（RBBB）形态 指QRS>120 ms、V1导联QRS终末以正相波为主。
分类：室速、室上速（SVT）伴差传、室上速经旁路前传、其他（低钾/药物）。
二、常见误区
1、就图论图，忽略病史和体检。
2、了解各种诊断流程，但临床应用能力差（“手中有图，心中无图”）。
3、过多诊断SVT伴差传（室速比率较高）
有研究报道医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32%；
实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上。
4、根据血流动力学情况做出臆断诊断。
三、病史的价值（心电图外的技巧）
1、提供诊断线索。
2.、最有价值的病史：合并MI（器质性心脏病）、HF时高度提示VT：
MI+宽QRS心动过速——VT的可能性为98%；
MI在先，宽QRS心动过速在后——100%VT。
3、抗心律失常药物（AADs）对QRS宽度的影响（心动过速频率升高，AAD减慢传导作用增加）。
4、病史愈长（>3yrs）——SVT可能性愈大。
四、体检的重点
1、寻找室房分离的体征：
颈静脉“炮A波”；
S1强弱不等；
逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等。
2、心电监测下的行增加迷走张力的动作：
心动过速突然终止——SVT？；
显露房扑/房颤；
显现VT的室房传导。
五、心电图的一般性分析
01
注：不要马上就跳到流程图，流程图易固化思维。
根据这些一般特点，可以马上诊断：
重点是寻找室房分离（VT时占60%~75%）；
描记12导联心电图；
长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的 ECG（“风吹草低见牛羊”）；
V1导联白色箭头处，认真看QRS波反应心室跳动波的数目多于P波。
逆行P波数量少于QRS数量；
ST-T形态的不规整提示室房分离；
VA呈2:1传导——VT
下壁导联Ⅱ导联ST段看似振幅很低平，其实这些ST段并不完全相同，提示P波存在；V1导联可见QRS波的数量2倍于P波数量，是室速。
寻找心室夺获和室性融合波（教科书）；
VT时的心室夺获和室性融和波，是教科书中诊断室速主要诊断方法之一，更注 意室性融和波，有没有它的存在，它的宽度介于夺获的非常窄的QRS波和非常宽 的室速波之间见于特发性室速等。
食管导联（较少应用）。
02
1、心动过速频率：无价值；
2、心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤；
3、额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT（可快速鉴别）；
心电轴极度右偏——几乎肯定为VT
4、QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms;LBBB型>160 ms），QRS时限>140 ms者差传极少。
5、胸前QRS导联的同向性高度提示VT。
胸前导联同向性的价值（多考虑室速，但是需注意，虽然都是直立，但一定要没有S波，虽然都是负向的，但一定要没有R波，有的话就不算。）
左图V1-V6 QRS波全是负向，右图QRS波在V1-V6都是直立。全是负向，几乎可以判定为室速，直立时也是判断室速的标准之一，
胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT
上图，胸前导联V1-V6全是QS形，未见RS波形，这样的图形，完全负向，可以判断为室速。
胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT。
上图，V1-V6几乎全部都是直立的，叫正向同向性。
六、Brugada流程图
疑难部分
1、R-S>100 ms ，R-S时限是时间概念，即横轴上，心电图形成前半部分与心脏传导性相关，室速时传播速度慢， 看宽QRS波前半段也就是RS波形，前半段时间久，通过心肌传导，是室速。
2、符合室速图形的特征：
记住正常LBBB和RBBB特征（下图），不符合正常特征时往往提示室速。
LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征：
RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征：
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