一文全梳理: 妊娠甲亢的诊治5要点
妊娠甲亢的诊治5要点，一文全梳理！
妊娠早期的血清TSH水平小于参考范围时，应询问孕妇的需求，进行体格检查，测定FT4或总T4浓度，测定TRAb和总T3，可能有助于确认甲状腺毒症的病因。
妊娠中、晚期应根据血清TSH和总T3和总T4（妊娠期总T3和总T4对的参考范围应该是非妊娠期的1.5倍）水平，或者血清TSH和FT4和FT3（采用妊娠期非特异性参考范围）水平来诊断妊娠期甲亢。
妊娠期不应进行放射性核素闪烁或放射性碘吸收等检查。
甲状腺毒症的女性患者在备孕前应达到甲状腺功能正常的状态，每一种治疗手段都用各自的风险和益处，包括RAI（碘131）治疗、ATDs（抗甲状腺药物）治疗、手术治疗。
优点
优点
缺点
选择
RAI治疗
1. 治疗停止或修改容易
2. 治疗简便，相对容易
3. 可减小甲状腺肿
1. 必要时需要重复治疗
2. 治疗后可能引起抗体升高，使眼病恶化或增加胎儿风险
3 需终身L-T4替代治疗
选择
ATDs治疗
1. 可在1~2个月内使甲功有效恢复正常
通常会使自身免疫性疾病逐渐缓解（抗体滴定降低）
1. 药物不良反应（轻度5~8%；严重0.2%）
2. 妊娠期间应用可能与胎儿出现缺陷有关（MMI 3~4%；PTU 2~3%）
3. 停药后复发率约50~70%
选择
手术治疗
1. 甲亢的确切疗法，L-T4替代治疗后易达到稳定的甲功
2. 术后可使自身免疫性疾病逐渐缓解
3. 解除甲状腺肿
1. 需终身L-T4替代治疗
2. 手术并发症约2~5%
3. 需要术后恢复
4. 永久的颈部瘢痕
* 选择RAI治疗的甲亢患者至少需要6~12个月后再怀孕。
* 妊娠期进行甲状腺切除只针对特殊情况。如果需要手术，最佳时间是妊娠中期。
正在服用MMI或PTU的Graves病女性，一旦怀孕测试阳性，应该立即就诊。
如果服用低剂量MMI(≤5~10 mg/d)或PTU(≤100~200 mg/d)，且甲功正常，鉴于药物的致畸作用，可考虑停用ATD。但需考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、近期甲功结果、TRAb和其他临床因素。
停用ATD后，每1~2周复查甲功，如果正常，孕中期和晚期的检测时间可延长到2~4周一次。
每次检查后，选择继续或停用ATD，应根据临床和生化评估综合而定。
停药后若进展为甲状腺毒症的风险高，可能需要继续ATD治疗。预测高风险的因素包括：目前仍有甲亢；需要>5~10mg/d的MMI或100~200mg/d的PTU来维持甲功正常。
妊娠16周前，推荐PTU治疗孕妇甲亢。
接受MMI治疗的孕妇，如果需要继续ATD治疗，应该尽快换用PTU。MMI转换为PTU时，剂量比例约为1:20 （如，MMI 5mg/d=PTU 100mg/d，一天2次）。
若妊娠16周后仍需要进行ATD治疗，目前仍不清楚是继续PTU还是换用MMI，因为两种药物都与潜在的副作用，换药也可能造成一段时间内无法达到严格控制。因此2017年ATA指南无法做出关于换药的推荐。
1. 如果患者有Graves病的治疗史(放射性碘或手术)，在妊娠早期检测甲功时，推荐测血清TRAb：
（1）如果妊娠早期检测TRAb浓度升高，在孕18~22周时应复查。
（2）如果妊娠早期的TRAb检测不到或很低，不需要再测TRAb。
2. 如果确认怀孕时，孕妇正在服用ATD，推荐测定血清TRAb。
3. 如果患者整个妊娠中期需要服用ATD，推荐在18~22周重复测TRAb。
4. 如果18~22周时TRAb升高，或者孕妇在妊娠晚期服用ATD，在妊娠晚期(30~34周)需要再次测TRAb，以评估胎儿是否需要进行新生儿和产后监测。
研究显示，无论是MMI还是PTU，二者在乳汁中的浓度均很低，因此哺乳期女性服用ATD治疗是安全的，不影响婴儿甲功及智力发育。
建议在女性在哺乳后再服用ATD，或者哺乳与服药间隔4小时。
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孕妇的甲减和甲亢如何补充碘？
首先，孕妇对碘的需求量高于一般人群。
世界卫生组织规定：
一般成年人最低摄入量为150μg/天，孕妇、哺乳期妇女需求量为250μg/天，孕妇需要保证足够的碘提供给胎儿。
甲减的病人因为有不同程度的功能减退，需要补充碘。尽管相对于正常人而言，甲减患者碘从肠道吸收入血，再到甲状腺的量比较少，但摄入碘后还是会有所提高。
而甲亢病人，在治疗中需要忌高碘饮食，此时既要考虑到胎儿的需要，也要考虑到母体本身甲亢病情的波动，过多的碘摄入对孕妇是不利的。
一般来讲，甲亢病情稳定的病人，在妊娠中、后期可以进食碘盐，以满足胎儿的需要。
按照国家碘盐的标准，每天10g碘盐就能够基本满足每天150μg碘的要求，剩下的部分可通过进食海产品：海鱼、海虾等补充。
一些供孕妇使用的食物添加剂、多种维生素都含有150μg碘，也是补充的途径。
甲亢病人的病情对碘水平很敏感，孕妇如需要补充一定要待甲亢的病情比较平稳后再补充，病情没有很好控制时暂时不需要补充。
要注意海带、紫菜的碘含量浓度太高，吃10g海带就可能达到1mg碘，远远高于需要量。
胎儿的甲状腺在20-22周已经可以开始自主合成甲状腺激素，尽管在8-12周时就已经有合成甲状腺素的基础，但没有功能，不能完成甲状腺激素的合成。
到20-22周时开始就需要碘来合成甲状腺激素，如果碘缺乏，就不能合成甲状腺激素。
胎儿在母体内成长，需要逐步建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，这对胎出生后的生长发育至关重要的。仅仅只是补充甲状腺激素，满足不了需求。
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