关于高脂血症，你还要知道这些！
关于临床和检验的沟通不应该只是一句口号，落实在点点滴滴的日常工作中，才能促进大家共同学习进步。
一天，我正在处理样本，一位来自临床的师兄发过来一张化验单，并留言：师妹，总胆固醇跟高密度和低密度脂蛋白之和差异会有这么大吗？
我点开图片，发现这是一张生化化验结果如下:
低密度脂蛋白是体内主要携带运输胆固醇的脂蛋白，应该跟总胆固醇结果呈良好的相关关系，怎么会差这么多呢？我的心中也充满了疑惑。
完成手头的工作后，我又重新查看了这位患者的化验单，这是一名56岁中年女性，因“胸痛”就诊于心内科门诊，患者高敏肌钙蛋白、血常规检查都正常，生化检查除了上述的异常外，还有甘油三酯（TG）6.07mmol/L（参考范围0-1.7mmol/L）的升高。
那么，TC和HDL-C、LDL-C有怎样的相关关系？TG升高是否与TC有关？是否存在其他因素的干扰？
带着这些疑问，我复习了脂蛋白相关的专业知识。
人体中脂质包括胆固醇和甘油三酯，其中总胆固醇包括游离胆固醇和胆固醇酯，胆固醇酯约占TC的70%，人体中胆固醇主要来自食物和肝脏代谢，TG则主要来自于食物中的脂肪。
脂蛋白是脂质和载脂蛋白结合的产物，通过密度梯度离心法由低到高可以将脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。CM是运载TG最多的脂蛋白，正常人空腹12小时以上，血浆中没有CM，此时的TG反映的是血浆中VLDL水平。
高甘油三酯血症患者血浆4℃静置过夜会出现CM上浮的“奶油层”。LDL是运载胆固醇最多的脂蛋白，正常人约70%的胆固醇由LDL运载，另外，VLDL、IDL和HDL也参与运载胆固醇。
那么这些脂蛋白都有哪些检测方法呢？
总胆固醇主要应用的是胆固醇氧化酶法，第一步先将胆固醇酯加水分解成游离胆固醇，第二步利用胆固醇氧化酶作用从游离胆固醇中生成过氧化氢，与底物反应，吸光度值与胆固醇含量成正比。
高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇实质都检测的是携带的胆固醇而非脂蛋白，有些不规范的名称可能让大家产生误解。两种都应用的是“直接清除法”或者叫“遮蔽法”，第一步先把除待测脂蛋白之外的所有脂蛋白清除掉，第二步分解目标脂蛋白，检测当中所含的胆固醇量。
由此不难看出，TC＞LDL-C+HDL-C，并不是大家所理解的TC等于LDL-C和HDL-C的简单相加。
Friedewald公式大致可以通过TC、TG和HDL-C的水平推算LDL-C，其理论依据是正常情况下 TC=HDL-C+LDL-C+VLDL-CVLDL中甘油三酯占50%～70%，胆固醇占8%～12%，甘油三酯与胆固醇之比约为5:1，当空腹状态下血中不含乳糜微粒时，VLDL-C约等于1/5 TG
所以LDL-C=TC-（HDL-C+1/5TG）[1]
这一公式的应用条件是：
1、空腹血清不含CM，此时的TG反映的是VLDL的水平；
2、TG浓度在4.6mmol/L以下；
3、III型高脂血症除外,因其以IDL升高为主，IDL同时携带胆固醇和甘油三酯。
曾经这一公式应用于临床计算LDL-C，不过由于受干扰因素多，现在临床大多使用直接检测的方法得到真实的LDL-C浓度，所以才会被逐渐淡忘。
高脂血症主要有两种分型方法：
WHO表型
临床常用的分型
综上，该患者为混合性高脂血症，TG和TC都升高，在TG＞4.5mmol/L的时候Friedewald公式并不适用，所以出现了TC与HDL-C和LDL-C水平相差很大的情况。我也拿其他病人的化验结果代入公式，发现计算结果与实际测得结果总是相差10%左右，TG越高，相差越多。
遇到自己不能解释的问题，我的第一反应是查文献，文献当中关于高胆固醇血症合并高甘油三酯血症的内容很少，可能因为这样联合研究临床意义并不显著。回过头来发现书本中已经有了足够的解释，遇到问题多看看基础知识，可能也会有意想不到的收获。感谢刘乐师兄提供病例，并且指出相关知识
【参考资料】
[1]《临床检验医学》王前 王建中 人民卫生出版社；P404-407
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