带状疱疹后神经痛怎么治？一张表说清楚
合理用药是治疗的关键！
带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒，经再激活引起的感染性皮肤病。
典型的临床表现为发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。
神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现，疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。
1.带状疱疹期的镇痛治疗
对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。
对于中重度疼痛，使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）。
带状疱疹期间重度急性疼痛是发生带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。
2.PHN治疗
PHN是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。
它是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。疼痛部位通常比疱疹区域大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。
PHN治疗目的是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少两周。
目前推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。
表1 带状疱疹后神经痛的常用治疗药物
药物名称 | 药物特点 | 用法用量 | 注意事项 |
加巴喷丁 | 第1代钙离子通道调节剂，呈非线性药代动力学特征，生物利用度随剂量升高而降低，疗效存在封顶效应 | 口服起始剂量为300mg/d，需要数周缓慢滴定至有效剂量，常用有效剂量为900~1800mg/d | 肾功能不全患者应减量。为避免嗜睡和头晕的不良反应，应遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则 |
普瑞巴林 | 第2代钙离子通道调节剂，能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍，起效快，呈线性药动学特征，疗效可预估，不存在封顶效应 | 口服起始剂量为150mg/d，可在一周内增至300mg/d，最大剂量是600mg/d | 同加巴喷丁 |
阿米替林 | 三环类抗抑郁药，通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效慢 | 首剂应睡前服用，每次12.5~25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg | 有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用，青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用 |
5%利多卡因贴剂 | 阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者痛觉。起效快（≤4h） | 疼痛区域1~3贴，1贴最多12h | 使用部位皮肤反应，如瘙痒、红斑和皮炎 |
曲马多 | 作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显 | 起始剂量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg | 应注意选择控缓释制剂。不与5-羟色胺药物同时使用。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘等 |
阿片类镇痛药（如吗啡、羟考酮、芬太尼等）可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，但需考虑到滥用风险和耐药的产生，该类药物推荐作为二线治疗药物。
阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。
此外，神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。
总之，PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。
药物选择应个体化，单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。
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