HAOYISHENG导语 最近，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）发表了 2020 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2020），为全球医生提供了应对慢阻肺的最新方案。
今天（11 月的第 3 个星期三）是第 18 个世界慢阻肺日。今年的主题是「防控慢阻肺，你我携手行」。
为了帮助临床医生更好地诊断和治疗慢阻肺，呼呼特将 GOLD 2020 中的重点内容和图示翻译成中文，方便大家更好地理解。
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1. 诊断过程：
任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、反复下呼吸道感染病史和/或接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。
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肺功能在诊断 COPD 中是必须的：使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC < 0.70 证实存在持续性的气流受限。
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2. 初始评估：
慢阻肺评估的目标是确定气流限制的水平、疾病对患者健康状况的影响以及未来事件 (如病情恶化、住院或死亡) 的风险，以指导治疗。
为了实现这些目标，慢阻肺的评估应包括：
（1）气流受限严重程度：
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（2）目前患者症状的性质和严重程度：
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（3）急性加重的风险：如果患者在过去 1 年有 2 次或以上急性加重且有 1 次或以上住院经历，提示未来风险更高。
（4）合并症情况：慢阻肺患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。这些合并症可独立影响患者死亡率和住院率，应积极治疗。
综上，将患者分为 A，B，C 和 D 的其中一类，采取不同的应对策略。
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3. 鉴别诊断：
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1. 控烟：
戒烟是慢阻肺预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。立法禁止吸烟和由卫生保健专业人员提供咨询也可以提高戒烟率。电子烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性目前还不确定。
2. 疫苗：
接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发病率，随之减少慢阻肺急性加重。
3. 稳定期药物治疗：
药物治疗可减少 COPD 症状、发生频率和急性加重严重程度，改善健康状态和运动耐量。
每个药物学治疗方案应根据症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物易得性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力，进行个性化指导。
需定期评估患者使用吸入药物技巧。
（1）支气管扩张剂的使用：
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（2）抗炎药物的使用
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4. 稳定期非药物治疗：
肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参与度。对于合并重症静息性低氧血症的患者，长期氧疗可改善生存率。
对于稳定期 COPD 患者，若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降，不应常规给予长期氧疗。但是对于补充氧疗，应根据患者个体情况制定个性化方案。
对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的 COPD 患者，长期无创通气可降低死亡率，预防再入院风险。
对于重症肺气肿、积极治疗无效患者，可考虑接受外科手术或纤支镜介入治疗。
对于晚期 COPD 患者，姑息治疗可有效控制症状。
1. 稳定 COPD 的管理策略：
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2. 危险因素控制：
3. 药物干预：
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4. 非药物干预：
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1. 概述：
慢阻肺急性加重是指，呼吸系统症状的急性恶化，需要额外治疗。
由于急性加重的症状不是慢阻肺特有的，应考虑相关的鉴别诊断：
慢性阻塞性肺病的加重可由多个因素促成。最常见的原因是呼吸道感染。
急性加重分类：
2. 治疗：
COPD 急性加重的治疗目标是：尽可能降低急性加重的不良影响，避免后续不良事件的发生。
对于 COPD 急性加重，首选短效吸入β2 受体激动剂（SABA），可联合使用短效抗胆碱能药物（SAMA）。
维持治疗首选长效支气管扩张剂，应在出院前尽早开始使用。
全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于 5～7 天。
使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为 5～7 天。
鉴于甲基黄嘌呤的副作用，不推荐使用。
无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭慢阻肺患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。
3. 预防措施：COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现 COPD 急性加重。
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1. 概述
慢阻肺患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。
一般情况下，合并症的存在与否不应改变 COPD 治疗。合并症本身也应按照常规标准给予积极治疗。
2. 常见合并症
肺癌是 COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原因。
心血管疾病是 COPD 患者常见和重要的合并症
骨质疏松和抑郁/焦虑也是 COPD 患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。
胃食管反流病（GERD）会导致 COPD 急性加重风险增高和健康状况的恶化。
3. END
慢阻肺是非常常见却被严重忽视的“杀手性”疾病，已成为我国乃是全球的“第三大致死病因”，在我国更是具有高患病率、高发病率、高致残率、高致死率、高经济负担率以及低知晓率的“五高一低” 的现状，且其患病周期长、反复急性加重、有多种合并症，严重影响中老年患者的预后和生活质量，给家庭和社会造成沉重的负担。 慢阻肺不仅死亡率居世界各国之首，40岁及以上人群的患病率也是全球之最，而且这些年来患病数据有增无减。由王辰院士团队完成并于2018年4月10日发表在国际权威杂志《柳叶刀》上的首项“中国成人肺部健康研究”大规模人群研究结果显示，我国慢阻肺患者已经约1亿人 ，20岁以上人群的患病率高达8.6%，40岁以上人群患病率13.7%，60岁以上人群患病率已超过27％ 。年龄越大，慢性阻塞性肺疾病患病率越高，且40岁以上人群在短短十余年间（2002-2015）患病率激增了67%。 因此，提高老百姓对慢阻肺的认识，积极预防，接受早诊断、早干预、早治疗刻不容缓。 世界卫生组织将每年11月第三周的星期三定为“世界慢阻肺日” ，宗旨就是帮助人们提高对慢阻肺的认识，提高公众对慢阻肺作为全球性健康问题的了解和重视程度，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力等现状。 我国国务院印发的《健康中国行动(2019-2030)》提出：要大幅提高居民的慢阻肺知晓率，加强慢阻肺的早期筛查，注意预防急性加重，提高基层慢阻肺防控能力。2019年11月20日是第18个“世界慢阻肺日”，为了推进慢阻肺防治工作，国家卫健委近日就如何做好“世界慢阻肺日”宣传活动特别下发了通知。
为了更有效地提高公众对慢阻肺的认知，加强其肺部健康管理意识，笔者特别根据通知精神来跟大家聊聊关于慢阻肺，你不能不知的那些“肺腑之言”。
慢阻肺，全称“慢性阻塞性肺疾病”，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。
“慢 ”不是指该病的危险性小、程度轻、进展慢，而是指疾病长期存在，不能根断而需要终生管理。
“阻 ”即气道发生阻塞，也就是指气管、支气管、肺泡等发生增生、粘连、坏死导致气流通道发生狭窄甚至闭塞，气流通过受限，从而出现肺泡扩大、肺泡壁变薄、胸部过度膨胀、缺氧、二氧化碳潴留等。
“肺 ”是指这个肺病的肺功能特点是呈持续下降，,并且随着自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复加重，而后产生呼吸衰竭、心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、代谢综合征、糖尿病、肺性脑病等多种并发症而危及生命。
慢阻肺发病的高危因素包括个体易感因素以及环境因素两方面，它们之间相互影响。现在认为比较明确的个体易感因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏，最主要的环境因素是吸烟，另外还包括接触职业粉尘和化学物质（柴火和木炭等燃烧时的烟雾颗粒、过敏原、工业废气和室内被污染的空气等）。 40岁及以上人群伴有慢阻肺主要症状、吸烟史、职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史、慢阻肺家族史等情况，应警惕慢阻肺，建议每年进行一次肺功能检查。 《中国吸烟危害健康报告》显示：吸烟是慢阻肺发生的主要危险因素，且吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越小，慢阻肺发病风险越高。 发生慢阻肺的风险中，吸烟人群是不吸烟人群的10.92倍 。95%以上男性慢阻肺患者是吸烟导致的，60岁以上吸烟人群患病率超过40%。二手烟也不容小觑，澳大利亚的一项新研究显示，儿童时期暴露于吸烟环境下的成年人较儿童期未暴露于吸烟环境下的成年人，罹患慢阻肺的风险增加约3倍。 吸烟是慢阻肺最常见的危险因素，也是加速病情进展的重要因素，戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键措施和重要干预手段。 戒烟不仅可以减慢慢阻肺患者肺功能下降的速率，延缓病变进展。与未戒烟者相比，戒烟之后的咳嗽、咳痰、喘息和气短等呼吸道症状更少，因急性加重住院治疗也更少，死亡风险下降32%~84%。 需要提醒大家 的是，单纯靠意志的“干戒”容易失败，建议大家可以到当地医院的戒烟门诊咨询或拨打免费卫生热线12320寻求科学戒烟方法帮助成功戒烟。 慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，还会有体重下降、食欲减退等全身症状，其中，逐年进行性加重的气短或呼吸困难是慢阻肺的标志性症状。 慢性咳嗽是慢阻肺最早出现的临床症状，随病程发展可终身不愈，常以晨间咳嗽更为明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。 一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，但由于个体差异，部分患者可耐受，部分患者特别是重度患者或急性加重时不仅出现喘息和胸闷，还可以出现疲乏、消瘦、焦虑、体重下降、食欲减退等其他非典型症状。 慢阻肺急性加重期的主要表现为气促加重，常伴有喘息、胸闷、发热、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变等，其最常见的诱因为呼吸道感染（尤其是病毒感染），通常可以预防，但一旦出现上述症状，应到医院就诊。 慢阻肺早发现早治疗至关重要，而肺功能检查是诊断慢阻肺必备的重要标准，也是评估病情轻重的客观指标。无论有无咳嗽、咳痰及呼吸困难症状，对于高危人群均需定期检查肺功能。 如果当地没有肺功能检查条件，可以先通过最新指南推荐的“慢阻肺筛查问卷”进行初步筛查。
如果您的总分≥5分，说明您的呼吸问题可能是慢阻肺导致。您的得分越高，说明您患慢阻肺的可能性越大。医生会为您安排肺功能等相关检查，以进一步评估及明确诊断，同时和哮喘、心功能不全等相鉴别。 根据国家卫健委的要求和指导意见，基层医疗卫生机构和二级及以上医院实施双向转诊，基层医疗卫生机构负责患者稳定期长期管理和随访，二级及以上医院主要负责患者确诊、治疗方案制订、急性加重期诊治、疑难急危重症救治等。 戒烟是预防慢阻肺的基础，也是重中之重的重要措施。在疾病的任何阶段开始戒烟，都有利于防止病情发展。 慢阻肺需要长期管理和治疗，治疗目标是防止疾病进展、减轻症状、改善运动耐力、改善健康状态、预防和治疗并发症、预防和治疗急性加重、降低死亡率。 首选吸入疗法，应用支气管扩张剂是最核心的治疗措施，也可联合表面激素治疗，这是副作用小而且有效的方式。 其他治疗方法还包括根据情况予吸氧、解痉平喘、抗感染、化痰止咳、无创（或有创）呼吸机辅助通气、拍背排痰、营养支持、功能锻炼、调整心态积极治疗等。 慢阻肺患者需要做好长期自我管理，主要的预防措施是避免发病的高危因素、急性加重的诱发素以及增强机体免疫力，可在医生指导下戒烟、接种流感和肺炎球菌疫苗、坚持长期规律用药、合理膳食、适量的康复训练、长期家庭氧疗等，这些措施均可有效减少急性加重和住院次数，维持病情稳定，提高生活质量。 其中，戒烟是预防慢阻肺的重要措施,也是最简单易行的措施。在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止慢阻肺的发生和发展。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后慢阻肺的发生。 此外，对于有慢阻肺高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早的发现慢阻肺和以便能及时干预。 肺康复有利于预防慢阻肺发生、发展，患者应长期积极参与肺康复和坚持健康行为的自我管理，内容包括慢阻肺的基本常识、肺康复知识、戒烟知识、药物和氧疗的正确使用方法、慢阻肺急性加重的预防和治疗措施等，尤其是运动康复（包括呼吸肌锻炼、上下肢肌肉锻炼）、有效咳嗽排痰指导、营养支持、心理康复和坚持规范化用药等。 今年的世界慢阻肺日主题是“All Together To End COPD”，很多人直译为“齐心协力终结慢阻肺”，其实这是不妥当的。因为慢阻肺可防可控，但不可根治，所以用“终结”不客观，也不符合现实。 虽然“终结”两个字很让人振奋和更有利于树立信心，但这样不客观的用词反而误导群众，导致隐患，让群众误以为不能治断根是基层医生的水平问题——其实，目前全世界没有哪个医生可以将这个病治愈永不复发，因为慢阻肺是一种进行性、不完全可逆性的疾病，一旦患病不可治愈，最大的治疗效果是只能控制病情减缓其加重的趋势。 国家卫健委关于2019年“世界慢阻肺日”的宣传主题给出了正确的翻译——“防控慢阻肺，你我携手行 ”。
这个主题的宣传重点以控制慢阻肺危险因素、促进早期发现和早期干预为重点，开展慢阻肺防治健康教育和科普宣传，广泛动员政府、社会、家庭、个人积极行动，切实形成慢阻肺防控工作合力。 让我们共同携手防控慢阻肺，为早日实现健康中国梦而努力吧！
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