早孕期绒毛膜下血肿有何临床意义？如何治疗？
绒毛膜下血肿是早孕期常规超声检查中可频繁观察到的一个病理现象。据流行病学统计，早期妊娠发生率为2%。绒毛膜下血肿自1981年文献首次报道以来，即成为病理妊娠领域的一个热点，大量相关研究报道相继发表。
尽管其病因和发病机制目前还不明确，存在许多有争议的观点，但基于现有循证医学证据支持有共识的是：绒毛膜下血肿与不良妊娠结局、多种妊娠并发症相关。
超声检查是评估监测宫内绒毛膜下血肿的唯一诊断技术，有关声像监测指标结果是临床医生提供患者咨询、孕期管理、治疗方案决策与疗效评估的唯一确切依据。
绒毛膜下血肿
定义及分型
绒毛膜下血肿（ Subchorionic hematoma，SCH）是指由于叶状绒毛膜出血，血液聚集在绒毛膜下与妊娠囊相间区域。借助图 1 和图 2这两张胚胎发育模式图，能帮助理解血肿的解剖位置。血肿总是在绒毛膜与子宫蛻膜之间，也就是不同大小的血肿总是在叶状绒毛膜、平滑绒毛膜与底蛻膜、包蛻膜之间。血肿与宫腔至少隔着包蛻膜，并不是在宫腔内。
图 1 胚胎发育第 6 周模式图
图 2 胚胎发育第 7 周模式图
绒毛膜下血肿大小的声像分型是评估监测的一个重要指标，有定量与半定量两种方式。
定量方式：将血肿大小的长、宽、高相乘除以 2，得到血肿的容积。若＞ 30 ml，则定义为大型绒毛膜下血肿。
半定量方式：以妊娠囊周围血肿占妊娠囊周长的比例分型。若妊娠囊周围绒毛膜下血肿的长度小于妊娠囊周长的 20%，为小型血肿，20%～50% 为中型，＞50% 为大型。
声像表现及鉴别诊断
绒毛膜下血肿的声像表现表现为液体集聚在妊娠囊与子宫壁之间，可呈新月形、圆形等多种形状，液体外形取决于子宫的形态变化。血肿彩色多普勒和能量多普勒检测不到血流信号。要重点注意的是血肿的回声性。血肿回声的高低与出血时间相关，若出血停止，血肿回声随病程进展逐渐减低。
不同出血时间后的血肿回声表现存在差异：
血肿急性期（0～48 h）：血肿回声高于妊娠囊壁或叶状绒毛膜。
血肿亚急性期（3～7 d）：血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声表现趋复杂，如纤维条带样、团块状等。
血肿慢性期（＞7 d）：血肿呈低或无回声。
鉴别诊断需与双胎妊娠和早孕晚期绒毛膜与羊膜未融合相鉴别。
监测指标及临床意义判读
早期妊娠发生绒毛膜下血肿的比例约 2%，若胎心率正常，则 90% 以上可被机体吸收，妊娠结局良好。血肿大小与不良妊娠结局及多个妊娠并发症呈正相关。
只有约 20% 的绒毛膜下血肿可伴有阴道流血和或下腹痛的临床症状，而其余大多数并无明显的临床症状和体征，因此并不能依据症状体征来评价绒毛膜下血肿的严重程度和变化趋势，超声检查是首选的评价方式。
绒毛膜下血肿的超声评估监测是在胚胎或胎儿存活同时宫颈内口闭合前提下进行的，其评估检测指标包括：
（1）观察是否有胎心活动。若活胎，测量胎心率，评估胎心率是否正常（＜ 90 次/分为心动过缓）。早孕期胎心率异常绝大多为心动过缓（图 3），但与血肿大小关系不大。约 80% 患者妊娠丢失。
图 3 妊娠囊（直箭头）外 2/3 以上区域为血肿环绕分布（弯曲箭头），测胎心率 67 次/分
（2）测量血肿的大小。中型血肿的妊娠丢失率约 25% ，大型血肿约 50%，若血肿容积＞ 60 ml，妊娠丢失率为 93%。随访监测中，若血肿增大，则提示病情加剧；血肿吸收缩小，提示病情缓解好转。
（3）分析血肿的回声性。若血肿逐渐吸收，体积缩小，则回声逐渐减低（图 4）。若为活动性或反复出血，血肿增大，血肿回声复杂，则提示病情加剧（图 5）。
图 4 双绒双羊双胎早孕期的 SCH。左图示双妊娠囊间的低回声血肿，右图示后期复查血肿吸收缩小，呈无回声
图 5 反复出血导致血肿回声复杂，注意观察蓝色箭头和弯箭头所指的区别
指标四，观察宫颈内口是否开大。早孕期若宫颈内口开大，则流产不可避免。
需重视的是，绒毛膜下血肿妊娠有更高的胎盘功能发育不全风险，至妊娠中晚期发生胎盘早剥的风险增加 2.6～5.7 倍，了解这一细节可能有助于超声医生免入陷阱。
绒毛膜下血肿的治疗
绒毛膜下血肿的治疗目前存在多种观点。有观点认为，配合孕妇血清孕酮及 HCG 水平测定结果判定妊娠期稳定性，予以黄体酮配合氨甲环酸，必要时辅助 HCG 治疗，疗效肯定。然而也有研究发现，治疗剂量与安慰剂量的孕激素治疗疗效并没有统计学意义的差别。
参考文献
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Tuuli MG et al: Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 117(5):1205-12,2011.
张宇迪等. 妊娠早期绒毛膜下血肿对妊娠结局的影响[J]. 临床与病理杂志，2016, 36(5):601-604.
来源｜超声时间
版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们绒毛膜下血肿又是个什么鬼？
孕妈们在怀孕期间会出现很多问题，从最初的早孕开始。有的孕妈会出现呕吐、恶心、浑身无力、嗜睡或者不能睡觉休息，所以怀孕前期孕妈尽管肚子里多了一个小人，然而可能会出现体重下降的现象，但是，不要紧这些都是正常现象。
有时有的孕妈也会有异常的问题发生，我在门诊，经常会有孕妈拿着B超单，指着上面的绒毛膜下血肿的报告，愁眉不展的问我，这绒毛下血肿是个什么东东，会让我的宝宝溜走吗？
现在医疗技术的发展，B超机器的精准，超声医生水平的提升，超声检查已经成为产科医生的x光眼了，产科医生和孕妈都离不来B超了，很多妊娠期母胎问题都会被提前发现，我当医生那会儿，超声的技术大不如现在，早孕期的孕妈，只要有阴道流血，几乎是无一例外打黄体酮，有的宝宝有惊无险，最后平安降生。但也有的宝宝最终还是溜走了。都以为是缺孕激素引起的，也不知道什么绒毛膜下血肿或绒毛膜下出血。
医生会经常感慨时代的进步，现在疾病也与时俱进了，很多孕妈可能不知什么是绒毛，绒毛是胎盘的主要组织，因为是纤细的，柔软的组织，孕早期像一朵绒花，所以称为绒毛，绒毛的底部有一层膜，叫绒毛膜，胎盘早期，绒毛均匀分布于整个绒毛膜表面。绒毛的发育使其与子宫的接触面增大，并且与子宫壁越粘越紧，有利于胚胎与母体间的氧气及物质交接，因为绒毛的营养丰富，血供充足而枝干茂盛，有时血流循环受阻，或绒毛发育不良，还有一些不明原因，就会发生绒毛膜下血肿，一般情况下，孕妈可能都不会有明显的感觉，也有一些孕妈会出现阴道流暗红色或深褐色的血，量不多，无腹痛，去医院B超检查，医生可能就会看到绒毛膜下有血肿了，这个时候，胎儿一般都无恙，因为胎儿是生长在羊膜腔内，而绒毛是在羊膜腔外围，羊膜腔是封闭的，羊膜和绒毛之间隔着好几层膜，所以绒毛膜下血肿刚开始发生影响不了宝宝。
B超报告单上可能会写上这样的字样：低回声或无回声的液性暗区包绕着部分妊娠囊，表面不规则，呈月牙形、三角形或环形，这种字样的报告就是提示我们这个孕妈有绒毛膜下血肿或绒毛膜下出血了。我们医生看到B超单，首先关注绒毛膜下出血的程度，小于孕囊周边的1/3为轻度。达到孕囊周边的1/3—1/2为中度，大于孕囊周边的1/2为重度。
绒毛膜血肿的程度，与自然流产是正相关，也就是说，程度越重，流产的概率越大，大多数的孕妈，在看到B超单有绒毛膜下血肿的提示，会非常紧张。当然，谁都会紧张，除非你不想要这个孩子，但如果血肿是轻度，阴道流血颜色较深，量很少，不用太紧张，注意不要剧烈运动，不能过性生活，在医生的指导下服用一些抑制宫缩的药物（比如地屈孕酮），只要阴道流血不增多，颜色没有变成鲜红色没有腹痛，一般问题不大。如果血肿是中度或重度，就一定要重视了，最好住院保胎，因为血肿大了出血多了，绒毛可能会脱离子宫，从子宫壁上滑落下来了，胎盘滑落了，宝宝还能活吗？
有孕妈问我，那血肿最后去哪了？绒毛膜下血肿的积血，一部分会流出阴道，一部分会自行吸收，如果保胎不成功，当然就会随着胚胎一起流出来了。
孕妈们，看到B超单上的绒毛膜下血肿，心中有点底了吧。心态和情绪也很重要，一定要乐观哦！在门诊，只要发现及时，处理恰当，大多数孕妈都是幸运的，很多宝宝都不会溜走。
母婴杀手——绒毛膜下血肿
绒毛膜下血肿(SCH),当您看到产检B超这个让人揪心的诊断是不是已经吓出了一身冷汗，那到底什么是SCH呢？
SCH是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，在用超声检查可表现为患者宫腔内宫壁与胎膜(或妊娠囊) 之间的无回声区，血肿较大且有凝血块时其内可见点状、线状或云状高强度回声，出现于妊娠囊周围和绒毛膜下，最常见于胎盘下缘至宫颈内口等处的绒毛膜下，多呈新月状，其下缘多与子宫颈内口相通。SCH在孕中期较常见，早期先兆流产患者中的发生率为 4%-48%，多出现在妊娠 8 ～33 周[1]。
目前SCH 的病因尚不明确。NaeyeＲL认为其发生可能是胎盘边缘静脉血窦破裂导致的低压性出血，还有研究表明胎盘间充质发育不良、感染与绒毛膜下血肿有关。SCH 更多见于经产妇，尤其是有不良孕史者，而且 SCH 患者分娩女婴更多[2]。有研究推测SCH可能是在妊娠早期胎膜的外层绒毛膜向蜕膜侵入扩张之际，某些因素促使其释放大量的蛋白水解酶，导致蜕膜血管损伤，造成绒毛膜与蜕膜间出血，进步出现血肿胎膜剥离。由于包蜕膜在妊娠8- 14 周开始出现生理性萎缩，发生细胞凋亡，此期间血管脆弱、更易出血。妊娠 20 周以后，若绒毛膜与底蜕膜间出血，形成血肿，造成胎盘早剥，可导致胎儿生长受限、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血及剖宫产率升高等一系列危险，危及母婴生命。当然有研究认为在早孕期间若出现 SCH，经安胎治疗至妊娠足月后，在分娩方式、胎盘情况、产后出血及新生儿评分等方面与正常妊娠妇女相似。因此SCH 对先兆流产患者的远期妊娠结局无明显影响。在临床上我们应建议孕妇早孕期间常规进行B 超检查，及早发现 SCH 并及时治疗，同时应与患者及家属加强沟通，减轻其心理负担，提高其依从性，从而得到更好的治疗效果[3]。
伴有SCH的先兆流产孕妇若未被及时发现或未进行及时治疗，则流产率极高。而且并不是所有先兆流产孕妇均会出现腹痛和阴道出血症状，怎样才能提早发现异常，在临床我们就需要结合很多其他辅助检查共同参考决定。
激素水平改变成为我们在临床初期十分重要的观察指标。早期妊娠有绒毛膜下血肿的孕妇的血清孕酮及 HCG 较正常妊娠孕妇低，特别是绒毛膜下血肿合并有腹痛、阴道流血等先兆流产症状的激素水平最低。早期妊娠有绒毛膜下血肿合并有腹痛、阴道流血等先兆流产症状的孕妇自然流产率为26%，足月分娩率为 68%; 早期妊娠有绒毛膜下血肿而无腹痛、阴道流血等先兆流产症状的孕妇自然流产率为 8%，足月分娩率为90%; 有腹痛、阴道流血等先兆流产症状而无绒毛膜下血肿的孕妇自然流产率为22%，足月分娩率为72%; 大血肿的自然流产率为50%，足月分娩率为35%;小血肿的自然流产率4%，足月分娩率96%。说明绒毛膜下血肿而无腹痛、阴道流血等先兆流产症状且血肿小，妊娠结局良好，自然流产及早产发生少，多可妊娠至足月; 绒毛膜下血肿合并有腹痛、阴道流血等先兆流产症状且血肿大，妊娠结局不良，多可引起自然流产、早产等不良结局[4]。因此，在妊娠早期应定期检测血清孕酮、HCG 及 B 超检查，及早发现妊娠有绒毛膜下血肿的情况，特别是合并有腹痛、阴道流血等先兆流产症状，应积极进行处理，给予保胎、止血、预防感染、促进黄体功能、B 超动态监测血肿变化等措施[5]。
参考文献：
[1].崔东风.超声诊断孕期胎膜后积血在评定先兆流产中的价值[J] .中国超声医学杂志, 2000, 16(7):554-555.
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[3].查晓霞.超声对先兆流产合并绒毛膜下血肿妊娠结局的预测价值[J] .实用医院临床杂志, 2009, 6(9):58-60
[4].傅益斌.先兆流产合并绒毛膜下血肿的妊娠结局研究[J] .中国计划生育学杂志, 2002, 76(2):113-115.
[5].傅益斌，杜和春，阮雅文.先兆流产合并绒毛膜下血肿的妊娠结局研究［Ｊ］．中国计划生育学杂志，2002，10(2)：118-119.
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