起搏器植入围术期，阿司匹林、华法林和肝素怎么用？
围术期出血的抗栓治疗，并无成熟的抗栓治疗指南，现在常用的是《2012美国胸科医师协会临床实践指南》等，但这些指南因为应用人群不同而存在很多争议。
抗凝治疗
针对术前长期使用抗凝药物的患者，术前5 d停用维生素K拮抗剂（VKA）。围术期要对患者进行危险分层：高危组应用肝素桥接治疗；中危组需要评估患者出血风险与血栓风险，根据患者个人情况进行判断；低危组则不推荐进行肝素桥接。术后12~24 h凝血功能正常的患者，应尽早恢复VKA的应用，出血风险比较低的患者，24 h恢复低分子肝素钠/普通肝素钠（LMWH/UFH）的使用；高危组患者则延至48~72 h恢复。LMWH/UFH桥接治疗：LMWH术前24 h停用；UFH术前4~6 h停用。
抗血小板治疗
中、高危组不建议停用抗血小板药物，特别是使用金属裸支架≤6周的患者和使用药物涂层支架≤6个月的患者；而低危组可以在术前7~10 d停用抗血小板药物。
风险评估
围术期风险的评估是对患者进行治疗分层的关键。高危人群包括二尖瓣置换术后、Starr-Edwards或Bjork-Shiley人工瓣、3个月内发生静脉栓塞、3周内发生心电复律、严重的左心功能障碍伴血栓形成以及CHADS2评分5或6分、近期发生卒中或短暂性脑缺血发作（<3个月）、风湿性二尖瓣狭窄的心房颤动患者；而低危组指的是CHADS2评分0~2分的患者和12个月以前发生静脉栓塞的患者。
质疑
在实际应用中，因为上述指南并不是针对CIED植入的患者，所以在应用上存在诸多不足。不少证据表明，围术期不停用华法林对患者是安全的；给予桥接肝素治疗可使30%的患者出现明显囊袋血肿的发生。同时也有循证医学证据表明，起搏器或ICD植入围术期，持续应用华法林的囊袋出血风险低于肝素桥接治疗组的风险；两组血栓栓塞风险差异无统计学意义。这可能与肝素的抗凝作用位点多于华法林相关。
治疗策略
在近期循证医学研究的基础上，北大人民医院制定了新的抗凝与抗血小板治疗策略。对长期服用抗凝药物的患者，中高危组可以持续应用治疗量的华法林；低危组可在术前停用抗凝药物2~3 d，术后24 h恢复华法林的应用。但要注意华法林的过量使用，如过量则需要通过减量或停用华法林、应用维生素k1、补充新鲜冷冻血浆来进行调整。
有研究显示，抗血小板药物的出血风险：双联抗血小板药物＞氯吡格雷＞阿司匹林。因此，针对单药抗血小板一级预防的患者，停用抗血小板药物5~7 d；二级预防的患者应继续使用。针对使用双联抗血小板药物的患者，则需要评估患者的风险。低风险的患者，应停用氯吡格雷5 d，同时继续阿司匹林治疗；高危组则继续使用双联抗血小板药物治疗。而针对新型抗凝药物和支架，则需要通过更多的循证医学证据进行考察。
来源｜好医师
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