精索静脉曲张，怎么办？
随着我国二胎政策的全面放开，不少夫妻开始为二胎做准备，并进行相关的孕前准备，然而在传统的思维中，孕前检查以及不育不孕似乎只是女人的问题，其实不然。近年来男性不育症发病率直线上升，精索静脉曲张是导致男性不育的首要原因，然而这一病因也往往被忽视，因此，精索静脉曲张被称为“不育的隐形杀手”
精索静脉曲张(varicocele，VC)系指精索蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或因静脉瓣损坏引起血液倒流而形成局部静脉扩张、迁曲、伸长的病理现象。
精索静脉曲张发病率为10％-15％ ，多见于青壮年，不育男性中发病率为25％-40％ 。目前普遍认为该病与男性不育直接相关，世界卫生组织(WHO)将VC作为男性不育的一个重要原因。
精索静脉曲张的患者可无明显临床症状，也有患者可感到不适，患者的早期征兆性表现有以下4种：
性欲下降是精索静脉曲张患者的一个常见症状，患者会表现出性快感下降、性交痛、性器官勃起功能障碍、早泄、阳痿等性功能障碍性病症，进而导致男性不育。
阴囊睾丸部位坠胀性隐痛是精索静脉曲张患者的早期典型症状，且患者的这种局部不适感会向同侧会阴部、腹股沟、腰部等进行放射，在劳累或长时间行走后症状加剧，是疾病的一个特征性表现，可与其他疾病相鉴别。
腹膜后肿瘤、肾肿瘤等局部病症是精索静脉曲张患者的早期征兆性表现之一，病灶容易压迫精索内静脉，造成原发性或继发性的精索静脉曲张。原发性精索静脉曲张的患者在平卧时，症状可自行消失; 而继发性精索静脉曲张的患者平卧时，病症大多不会消失，即使消失也是逐渐缓慢进行。
睾丸萎缩是精索静脉曲张患者早期的一个征兆性表现，是造成精子功能障碍的主要原因之一，进而引发男性不育。因此，备孕的男性出现以上早期症状后一定要高度重视，以期能尽早的发现这个“隐形的杀手”，进行相关的干预治疗。
根据病因进行分类：
1. 原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。
2. 继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。
根据临床表现及检查进行分类：目前应用较多的较准确的诊断方法是彩色多普勒血流现象。
1. 临床型VC：平静呼吸下精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径>2.0mm或增加腹压时静脉内径明显增大，或作Valsalva实验后静脉血液明显反流；
2. 亚临床型VC：精索静脉内经≥1.8mm，平静呼吸不出现血液反流，Valsalva试验出现反流，反流时相≥800ms。
采用染色的方法和严格按照WHO标准进行精子形态学分析，有助于对不育患者生育力受损程度的评价，也有利于规范操作和统一分析标准。所以对精液常规检查示精子密度低下，活率，活力低，畸形率高的患者，均建议进行彩色多普勒血流显像仪（CDFI）检查，CDFI可直观，准确的观察精索静脉曲张的扩张程度，血流状态，是目前无创、准确的诊断途径。还可选择红外线阴囊测温法，或精索静脉造影。
绝大多数的男性不育伴精索静脉曲张患者临床症状轻微, 甚至无症状, 其治疗目的主要是改善精液质量, 以提高配偶的受孕率, 可以通过手术治疗、药物治疗及辅助生殖技术来实现。对于男性不育伴精索静脉曲张患者的治疗方法的选择还应综合考虑男、女双方年龄，身体状况，经济情况及对生育的需求程度。
VC伴精液质量下降的患者，可首先保守治疗,包括改善生活方式、口服改善精子质量的药物等。如果保守治疗效果不明显, 可考虑手术治疗。
治疗主要包括：
（1）物理治疗：轻度的VC不育者，且症状不严重的可采用阴囊托带，穿紧身内裤，局部冷敷等物理疗法；
（2）药物治疗：抗氧化剂，中药，非甾体类消炎药，其他针对精子的对症药物；
（3）手术治疗：显微外科手术结扎精索静脉、经腹膜后精索内静脉高位结扎术、经腹股沟精索内静脉高位结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术等。
相关阅读
儿童和青少年精索静脉曲张的治疗：保守还是干预？
精索静脉曲张在青少年中的发病率高达 14%～20%，主要是由于静脉回流问题引起的精索蔓状静脉丛的异常扩张。精索静脉曲张可以影响精子参数（包括精子密度，活力和形态），减少睾丸体积，导致生育问题。对于儿童和青少年精索静脉曲张的治疗，究竟是该采取干预（手术干预或放射治疗）还是等待观察，这是小儿泌尿外科学领域最有争议的话题之一。
既往的 Meta 分析显示，干预治疗青少年精索静脉曲张对精子参数有积极影响，并且增加睾丸体积，这也称睾丸追赶性生长。「追赶性生长」的定义并不一致，一般来说，是指在任何类型的干预或观察后，左侧睾丸的大小赶上右侧睾丸的大小。
然而，这些 Meta 分析都存在一些局限性。为了更好的系统评价干预措施对于儿童和青少年的精索静脉曲张的利弊，来自土耳其的 Selcuk 等人做了相关的系统综述和 Meta 分析，并将结果发表在 European Urology。
通过检索数据库初筛，按照严格的纳入标准和排除标准，最终有 98 篇文献纳入本次研究，包括 12 例随机对照试验（RCTs），47 例非随机对照研究（NRSs）和 39 例病例分析。共涉及到 16130 例儿童和青少年，其中 RCTs 中有 1605 例患者，NRSs 中有 9672 例患者，病例分析中有 4853 例患者。Meta 分析仅针对 RCTs 得出的结果进行。
RCTs 的分析结果
治疗成功
成功的定义是可变的，包括精索静脉曲张消失，睾丸追赶性生长和精液指标的改善。在 12 例 RCTs 中有 3 例研究没有相关报告。治疗成功率（定义为精索静脉曲张消失）在 87%～100% 之间。Podckamenev 等人比较了开放手术和腹腔镜手术治疗精索静脉曲张患者的结果。平均随访 6 个月，两组成功率相似。Shiraishi 等人比较了腹股沟下和腹股沟高位手术的结果。平均随访 38.2 月，两组均无复发，总成功率为 100 %。
干预的并发症
一般包括鞘膜积液，睾丸萎缩和其他并发症，最常见的是鞘膜积液。有 4 例 RCTs 未报告并发症。随访 6～85 个月，精索静脉曲张术后鞘膜积液的发生率为 0～12%，显微放大后手术的发生率最低，而开放腹膜后手术的发生率较高。有 2 例 RCTs 进行保留淋巴和不保留淋巴手术的比较，Meta 分析指出保留淋巴显著降低鞘膜积液率 。
睾丸体积变化和追赶性生长
8 例 RCTs 记录了睾丸体积测量值和（或）追赶生长率。只有 4 例研究比较了精索静脉曲张患儿的睾丸体积，1 例研究比较了栓塞组和观察组的结果，3 例研究比较了外科手术组和观察组的结果。这 4 例研究的 Meta 分析指出，治疗组的睾丸体积显著大于观察组。
精子参数的变化
2 例 RCTs 记录了治疗组和观察组的术前和术后精子图值。Meta 分析发现，治疗组的精子浓度明显高于观察组，平均差异为 2554 万/ml，但是两组的运动学和形态学参数相近。
疼痛问题
精索静脉曲张治疗后疼痛的缓解或复发仅在 2 例 RCTs 中提及。Schwentner 等人报道了腹腔镜精索静脉曲张切除术的结果，在随访结束时，两组都有 2 例患者持续疼痛，其中 1 例自行缓解。在 Shiraishi 等人的研究中，术前阴囊疼痛的儿童术后均减轻症状，而 3 例术前无疼痛的患者出现术后疼痛，并在随访 3～6 个月内疼痛消失。
激素状态
2 例 RCTs 报告了术后儿童的激素状态值（血清 LH，FSH 和睾酮）。在 Moursy 等人的研究中，除了观察组的 1 例患者因 FSH 升高和少弱精子症需要手术，其他患者的 FSH 水平均正常。在 Yamamoto 等人的研究中，在干预期间和随访 1 年后，治疗组和观察组的激素水平均正常。
生育力：未记录
NRSs 和病例分析结果
治疗成功
治疗成功的定义变化很大，有 24 例 NRSs 和 18 例病例分析没有定义。在 NRSs 中，治疗成功率（定义为精索静脉曲张消失）在 88.2%～100% 之间，而在病例分析中，治疗成功率在 85.1%～100% 之间。
总体来看，只有 1 例 RCT 和 6 例 NRSs 比较了开放手术和腹腔镜手术的结果。此外，在大多数研究中，具体手术入路也不清楚。因此，对于治疗精索静脉曲张，仍不清楚究竟是开放手术更成功还是腹腔镜手术更成功，也无法比较不同开放手术的治疗成功率的差异。
干预的并发症
并发症包括鞘膜积液，睾丸萎缩，伤口感染，血肿，阴囊肺气肿，附睾炎和肩痛。最常见的是鞘膜积液，发生率为 0～29%。与 RCT 比较结果一致，在 NRSs 中，保留淋巴手术可以减少鞘膜积液率。
睾丸体积变化和追赶性生长
22 例 NRSs 记录了睾丸体积测量值和（或）追赶生长率，17 例病例分析报告了这些数据。放射治疗组的睾丸追赶生长率在 86%～100% 之间，腹腔镜手术组的比例在 77%-100% 之间，而开放性手术组的比例在 62.8%～97.1% 之间。
精子参数的变化
仅有 6 例 NRSs 和 6 例病例分析提及。在 NRSs 中，平均随访时间为 17.6 月到 10.6 年，所有参数在干预治疗后均有所增加。在病例分析中，精索静脉曲张切除术后精子数量，活力和形态显著改善。
疼痛问题
有 3 例 NRSs 和 4 例病例分析指出了干预导致的疼痛变化。Keene 和 Cerravelline 报道了 91 例 2 级和 3 级精索静脉曲张患者顺行硬化治疗的结果。所有术前疼痛的患者均出现疼痛缓解。在 Poddoubny 等人的病例分析中，经过腹腔镜精索静脉曲张切除术，28 例术前疼痛的儿童中有 26 例疼痛缓解。
激素状态
3 例 NRSs 和 1 例病例分析记录了激素状态。在两例 NRSs 中，术前和术后激素水平相近。然而，在 Cayan 等人的研究中，平均睾酮水平在显微腹股沟下精索静脉曲张切除术后升高。
生育力
2 例 NRSs 和 2 例病例分析报告了生育力。Bogaert 等人发现，顺行硬化治疗的患者有 78 % 生育率，而观察组是 85 %，大多数患者没有出现睾丸萎缩。因此得出结论，精索静脉曲张的干预并不能提高生育力。然而，在 Cayan 等人的研究中，286 例患者接受显微精索静脉曲张切除术， 122 例患者为观察组。所有患者睾丸萎缩，治疗组有 77.3 % 生育率，而观察组是 48.4 %，因此主张青少年静脉曲张的干预治疗。
研究存在一些不足，如受到干预类型的异质性影响，缺乏生育力等长期数据，一些定义高度可变。另外，青春期的男孩和青少年正在个体成长，他们的生殖器处于持续发展阶段，精子图没有正常值，因此很难对他们进行比较。
从上面的内容可以看出，就睾丸体积和精子浓度而言，有中度证据表明精索静脉曲张干预治疗对儿童和青少年有益；就减少术后鞘膜积液发生率而言，保留淋巴手术优于非保留手术；目前的证据没有表明任何外科或介入技术在治疗成功率方面有优越性；关于生育力的长期结果仍然未知。
相关阅读
精索静脉曲张，5种术式如何选择？
精索静脉曲张是男性不育症常见病因之一，是男科主要的手术病种之一。精索静脉曲张的外科治疗有很多手术方式，如开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术、介入栓塞等。这些手术方式各有不同的手术入路。开放手术可以行高位结扎术、经腹股沟结扎术。腹腔镜手术可以腹膜内径路（常规经腹径路）和腹膜外径路（经腹膜前间隙径路）。显微镜手术可以行经腹股沟径路和外环下径路。介入栓塞术可以顺行或逆行硬化疗法和逆行栓塞等。众多的手术方法和不同的手术入路，如何选择，让初学者一筹莫展，无法入手。
作者回顾性分析了2年内在我院行精索静脉曲张手术治疗的患者，有5种不同的手术方式和入路（显微镜下腹股沟径路、腹腔镜经腹径路、腹腔镜腹膜外径路、传统开放精索静脉高位结扎术、逆行介入栓塞术）治疗精索静脉曲张，比较其疗效及并发症。
●高位结扎术
髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方2 cm处向外侧平行于腹股沟韧带做斜切口约100px，常规切开皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌腱膜，撑开腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜，将腹膜向内上方推开后显露左精索静脉，分开精索内动脉后高位结扎精索静脉，逐层关闭切口。
优点：手术相对简单，适合初学者;复发率、漏扎率、损伤率均不高；手术费用较便宜；手术时间短，适宜基层单位，适合体型较瘦患者。
●腹腔镜经腹精索静脉结扎术
第 1 穿刺点取于脐旁0.5 cm处切开，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘1 cm，巾钳提起切缘，将Verss气腹针穿刺入腹腔，接气腹机注入CO2，造成人工气腹后，拔除气腹针，改用10 mm套管针经原穿刺切口进入腹腔，并植入腹腔镜。在腹腔镜监视下，取脐与两侧髂前上棘连线中点外侧1 cm处，按皮纹切开皮肤0.5 cm，并分别置入2个5 mm套管针。在内环上方1.5 cm处可见到输精管及其伴随血管呈人字型分叉向内下方走行。在此分叉约2 cm处切开后腹膜，分离曲张的精索静脉，游离开伴随动脉，于游离后的精索静脉上2枚锁扣夹，检查无出血后排出腹内CO2。撤除腹腔器械，缝合切口。
优点：手术入手容易，解剖标记明显，手术时间短；腹腔穿刺有误伤血管、肠道等风险；
缺点：腹腔内操作，两次打开腹腔，对腹腔内脏器干扰大，肛门通气较晚；手术费用相对较贵。
●腹腔镜腹膜外径路精索静脉结扎术
第1穿刺点取于脐旁0.5 cm处切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘1 cm，手指尖分离腹直肌，将10 mm套管针直接置入腹直肌下方，并接气腹机注入CO2，置入腹腔镜，在腹膜上方钝性分离腹膜外间隙至耻骨联合，在直视下，取脐与耻骨联合中点、中下1/3位置分别切开皮肤0.5 cm，并分别置入2个5 mm套管针。钝性分离两侧腹膜外间隙直至两侧内环口，找到精索静脉、动脉和输精管，分离精索静脉并上两枚锁扣夹，检查无出血后排出腹膜外间隙中的CO2。撤除腹腔器械，缝合切口。
优点：手术时间短;腹腔外操作，无肠道、血管损伤风险，对腹腔内脏器无干扰，手术安全性高；
缺点：解剖标记不明显，手术入手比经腹腔径路要难，手术费用相对较贵。
●显微镜下腹股沟径路精索静脉结扎术
腹股沟斜切口长约4 cm，常规切皮肤、皮下组织，将精索提出切口，橡胶片牵引，经切口将睾丸挤出，分离并结扎引带静脉和精索外静脉穿支，还纳睾丸。分离精索，游离出输精管及其伴随动静脉，用橡胶片牵引保护，在显微镜下，分离所有精索内动脉和3-5支淋巴管，妥善保护，并结扎所有精索内静脉分支。查无遗漏分支，无明显出血，关闭切口。
优点：动脉保护确切，睾丸萎缩少；淋巴管保留，睾丸肿胀、鞘膜积液少见；术后复发率最低；
缺点：手术难度稍大，需要专门的显微外科手术培训；需要专门的手术显微镜，前期投入较大，手术时间长。
●精索静脉栓塞术
局麻下穿刺右侧股静脉，在超细导丝引导下，将导管经右股静脉、髂外静脉、下腔静脉、左肾静脉，到达左精索静脉，并注入造影剂，观察证实左侧迂曲的精索静脉血管团块，注入泡沫硬化剂及弹簧螺栓行栓塞治疗，再次造影左精索静脉无显影，证实栓塞成功。经下腔静脉到右侧精索静脉，同法栓塞治疗右侧精索静脉曲张。术毕拔管及鞘，分别加压包扎穿刺点，观察局部无活动性出血。
优点：局麻下进行，无手术刀疤，术后1d 即可出院，适宜征兵体检、飞行员和麻醉禁忌患者；
缺点：复发率稍高；有放射线接触，不适宜近期有生育计划患者。
在男科临床工作中，选择一个合适的手术方案，取决于患者个体化的病情以及医疗机构设备、医师的熟练技术。尽量选择一个安全性高、并发症少，有效率高、症状和精子改善明显，相对价格较低的适宜技术，更好的应用于精索静脉曲张的患者。
大家都在看
泌尿专家告诉你什么样的“丁丁”有问题
精索静脉曲张的原因 早期症状及手术治疗
★★★★★
看完记得分享哦