《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》解读 ——重基层、强管理、多学科协作、全方位管理
目前国内外指南均指出，痛风的治疗目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，合理使用降尿酸药物进行血尿酸达标治疗，并积极开展综合治疗提高患者生活质量，减少并发症的发生，改善疾病预后。与其他慢性代谢性疾病的管理相似，改善生活方式、积极开展综合管理控制危险因素是控制痛风及高尿酸血症的核心。
随着我国社区卫生事业的发展及分级诊疗的不断推进，我国基层医生或全科医生接诊痛风或高尿酸血症患者的数量也连年攀升。这就要求基层医疗机构的医生掌握典型痛风的诊疗方案、熟练判断高尿酸血症的病因并掌握高尿酸血症患者的健康教育等技能。但我们团队经调研发现，目前社区医生对痛风基本概念的了解程度较高，但在痛风性关节炎诊断的认知、药物的合理应用及患者管理方面与指南推荐之间仍存在着很大差距。
为此，我们联合国内长期从事痛风研究的多学科专家，基于现有指南和推荐并结合基层医生的需求，制定完成了《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》（《指南》）。
以下就《指南》中的几个重点内容进行概括，供感兴趣的医生参考。
一、问诊、查体是评估患者病情的重要工具，有助于痛风性关节炎的临床诊断、帮助鉴别高尿酸血症的可能病因，实现分级诊疗。
目前国内外痛风诊疗指南仍以关节穿刺并在关节、组织、细胞内发现单钠尿酸盐结晶作为痛风诊断的金标准。而对于基层医生或非风湿科医师，在没有关节镜检穿刺的情况下，可参考痛风分类标准，通过问诊和查体发现典型的临床表现及体征做出诊断。但对于症状不典型或诊断不明确的患者，仍需及时转诊至上级医院或专科，以进一步明确诊断及治疗方案。
同时，根据患者的临床特点对患者进行分类或分层管理，有利于基层医生管理或转诊患者。例如，对于青年、女性痛风或高尿酸血症患者等特殊人群，向上级医院转诊进行病因筛查非常重要；而对于痛风或高尿酸血症合并慢性疾病的患者，则需充分发挥社区常见慢性疾病管理及综合管理的优势。通过患者分类分层管理，实现基层首诊、双向转诊，有利于疾病的急慢分治、上下联动、分级诊疗。
二、急性痛风性关节炎的处理及预防用药的选择是基层医生必须掌握的技能，有利于及时有效控制症状、提高患者治疗的依从性。
对于明确诊断的急性痛风性关节炎患者，《指南》强调积极控制急性关节炎发作，尽早给予药物控制炎症，越早应用，其镇痛效果越好。基层医生应严格掌握常规抗炎药物的使用方法，注意药物禁忌证和可能的不良反应，建议首选秋水仙碱或非甾体抗炎药，有相应用药禁忌者，可考虑应用糖皮质激素，但切忌滥用激素。
在启动降尿酸药物治疗时，由于血尿酸水平出现波动，可能导致关节炎急性发作而影响患者用药依从性。《指南》也给出了降尿酸治疗的同时预防关节炎发作的药物推荐。对于慢性痛风性关节炎、血尿酸明显升高或合并痛风石的患者，开始降尿酸治疗的同时，权衡药物禁忌证和不良反应后，可予小剂量抗炎止痛药物3～6月。通过“预防用药”，可提高患者治疗的依从性，且未发现明显的药物不良反应。
三、降尿酸药物治疗是痛风治疗中的关键环节，需滴定用药、达标治疗及长程管理，基层医生及专科医生在此过程中应分工合作，共同发挥重要作用。
《指南》对痛风患者何时开始降尿酸药物治疗进行了推荐，即痛风性关节炎发作≥2次/年，或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD）3期及以上。在降尿酸药物治疗过程中，需注意以下原则：
（1）鉴于降尿酸药物的不良反应，且高尿酸血症的病因需要明确，不建议基层医生启动降尿酸药物治疗，而建议转诊至专科或上级医院，进行病情评估并制定治疗方案。
（2）对于所有降尿酸药物治疗的患者，建议通过剂量滴定、根据血尿酸变化调整药物用量来实现达标治疗，目标为血尿酸水平＜360μmol/L，对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血清尿酸水平应＜300μmol/L。
（3）降尿酸药物选择包括抑制尿酸合成药物（别嘌醇和非布司他）和促尿酸排泄药物（苯溴马隆）。用药过程中需密切关注药物不良反应。
（4）由于无症状高尿酸血症的药物治疗缺乏高质量循证医学证据，对于无痛风发作高尿酸血症的药物治疗尚未达成共识，本指南建议，对于单纯的无症状高尿酸血症患者，基层医生不启动降尿酸药物治疗，应转诊至专科或上级医院明确病因、治疗方案和治疗目标，然后转回基层医疗卫生机构长期随访。
（5）在患者长期用药过程中，基层医生发挥了重要作用。基层医生需密切监测患者的尿酸水平和药物不良反应，发挥基层医生全面、连续管理患者的优势，和专科医生联动管理好患者。
四、基层医生应重视并掌握降尿酸药物的不良反应及用药注意事项。
在患者降尿酸药物治疗的长程管理中，基层医生需密切监测患者用药的不良反应。例如，加强对别嘌呤醇出现重度过敏等不良反应的重视，用药前仔细询问过敏史，小剂量起应用，若条件允许，建议筛查HLA-B*5801基因；应用非布司他前注意充分评估患者心血管基础疾病或高危因素；慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者，必要时可适当碱化尿液。此外，如前所述，降尿酸治疗过程中出现尿酸水平波动及症状反复，应重视“预防用药”的应用，以提高患者治疗的依从性。
五、非药物治疗和生活方式管理是治疗痛风及高尿酸血症的核心，基层全科医生大有可为。
对痛风及高尿酸血症患者的管理强调连续性全人照护，其中非药物治疗和生活方式管理是核心，相比起药物治疗，《指南》更强调对患者生活方式的管理。基层医生与病患联系密切，拥有充分的优势和广阔的发展空间。《指南》对患者生活方式、疾病宣教、饮食习惯和控制饮酒、体重管理以及运动指导进行了阐述，在实践中，基层医生应对每一位痛风患者进行生活方式的指导，并对患者用药进行宣教和监督。而对于合并其他慢性疾病的患者，除管理生活方式外，还应积极控制合并症，定期监测血尿酸的变化，不断调整痛风及高尿酸血症的治疗方案。
小结
此次《指南》共发布两个版本，分别是《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》及《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版•2019）》，后者主要概括了痛风及高尿酸血症的基层诊疗原则，可满足基层医生临床实践中的需求，如需更翔实的信息，则可参考前者《指南》中的具体内容。《指南》同时公布了痛风及高尿酸血症基层管理流程，对患者病情评估、疾病分类及处理作出了推荐，供基层医生在实践中参考。
对于基层医生而言，一方面，在《指南》的指导下开展临床诊疗活动，另一方面，也需不断总结经验，为《指南》的进一步修订及更新提供新的证据。希望通过“重基层、强管理、多学科协作、全方位管理”，不断提高我国痛风及高尿酸血症的诊疗水平，以及慢性疾病的综合管理水平。
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