肺结核治疗 | 结核病防治核心信息及知识要点
全世卫组织称“全世界每10人中约有3人感染结核分枝杆菌。这些受感染者一生中约5%~10%会发展成为结核病患者。免疫系统低下的人患结核病的风险较高。艾滋病毒携带者患活动性结核病的可能性是常人的26~31倍”。
1. 结核病是由结核分枝杆菌感染所致。
结核病分型包括：原发综合征、血型播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎及肺外结核。
2. 肺结核传播方式：
肺结核传染途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。
3. 肺结核常见症状分为全身症状和局部症状。
结核病在早期可以没有症状，亦可以没有相应的特异性体征。在结核病的中期和晚期症状就很明显，主要有乏力、午后低热、盗汗、原因不明的月经不调或闭经，还有食欲不振、消瘦、体重减轻等。肺结核病局部症状主要为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。支气管结核局部症状主要表现为咳嗽咳痰、咯血可能更为明显。此外支气管结核的病变、支气管疤痕狭窄可导致支气管阻塞、管腔狭窄，患者会有呼吸困难、胸闷、胸骨后疼痛等症状。支气管引流不畅会引起继发感染，出现高热、咳黄浓臭痰等症状。
4. 结核病常见检查：
1）结核病细菌学检查：痰涂片找抗酸杆菌；分枝杆菌培养+菌种鉴定+药敏试验；
2）影像学：X线透视、胸部平片、电子计算机摄影（CR或DR）、胸部CT、磁共振成像（MRI）等；
3）分子生物学检查：Xpert MTB/RIF把一个简单并强大的分子检测引入传统的实验室配置。这个试验能用痰标本在2小时内直接获得结果，WHO推荐用于耐多药结核（MDR-TB）的早期诊断；
4）免疫学检查：
结核菌素试验（PPD试验）；
γ-干扰素释放试验（IGRAs），有两种方法QFT-GIT和T-Spot：
QFT-GIT使用酶联免疫技术检测ESAT-6、CFP-10、TB7.7三个抗原刺激IFN-γ释放，而T-Spot则使用酶联斑点技术检测ESAT-6、CFP-10两个抗原刺激IFN-γ释放；
结核抗体；
结核蛋白芯片；
TB-DNA；
TB-RNA；
Xpert MTB/RIF。
5）结核病介入学诊断检查：支气管镜检查或经支气管镜治疗、超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）及超声支气管镜引导下经支气管肺活检（EBUS-TBLB）在肺结核和支气管结核诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。
其适应证主要包括：长期咳嗽，咳血痰，经影像学发现支气管管腔、肺内有占位病变或弥漫性病变，纵膈淋巴结肿大。可经支气管镜支气管黏膜活检、刷检、支气管肺泡灌洗、EBUS-TBNA 、EBUS-TBLB等明确诊断。支气管镜对支气管结核患者支气管内干酪样坏死物清除、支气管结核患者支气管瘢痕狭窄经支气管镜球囊扩张治疗、支气管扩张患者支气管内脓性分泌物引流等技术对于支气管结核和结核性支气管扩张的治疗同样也发挥重要的作用。
近年来，电视胸腔镜在结核内科领域逐渐得到广泛应用，主要分为内科胸腔镜和外科胸腔镜。胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断价值高于常规胸膜穿刺活检。胸腔镜技术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的形状和范围，切除部分胸膜进行病理检查。弥漫性肺部病变，可以通过胸腔镜用切割缝合器，获取病理标本而明确诊断。经皮穿刺肺活检技术在临床已应用百余年。随着各种影像设备的发展、穿刺针和穿刺技术的改进以及病理诊断水平的提高，肺穿刺活检的成功率和诊断率明显提高，已成为肺部疾病诊断的重要手段。
5. 肺结核诊断与鉴别诊断：
病史和临床表现：
尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。
凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3~4周仍无改善者；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。
诊断依据：
1）菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，即可确诊肺结核；
2）菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效，必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理学确诊。
鉴别诊断：
肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床、实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。
1）肺癌
中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。
2）肺炎
原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可供鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学或血清抗体检测有阳性证据。
3）肺脓肿
肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。
4）支气管扩张
有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。
5）慢性支气管炎
老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时进行X线检查和痰液检查有助确诊。
6）非结核分枝杆菌肺病
非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。
7）其他肺感染病变
肺结核还需与肺结节病、血管炎、一些间质性肺炎如隐源性机化性肺炎（COP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）等相鉴别。
6. 一旦诊断：
肺结核、结核胸膜炎或疑似肺结核需要按照传染病防治法12小时内上传传染病卡。
7. 健康宣教：
1）防止呼吸道传播，做好痰管理，切记不要随地吐痰，保持通风，做好对痰菌阳性患者管理，一般建议收住结核科病房管理；
2）戒烟（吸烟者）；
3）增强免疫力：
饮食：高维生素、高蛋白饮食；休息，适当体育锻炼等。
8. 结核病防治核心知识：
1）肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病；
2）肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染；
3）咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊；
4）不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播；
5）规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。
9. 药物治疗：
治疗原则：早期、联合、规则、适量、全程。
对常见结核药物不良反应认识（后述），提高患者用药依从性，减少不规律用药导致继发性耐药患者发病率。
10. 随访内容：
1）疗效监测：痰涂片及培养，胸片（或胸部CT）等药物不良反应监测；
2）每月复查血常规、肝肾功能（含尿酸）、视力色觉（乙胺丁醇）、听力（链霉素及其他注射药）、心电图（喹诺酮类药物）；
3）了解有无抗结核药物不良反应；
4）定期评估疗效及核实诊断。
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