系统性红斑狼疮的诊断及标准

好医生微信公众号：HYS980151516

新朋友可以点击标题下面：“HAOYISHENG”来订阅我们每天推送的医学内容。让我们每天进步一点点！！！

因为微信定订阅系统只保存近五天发布的内容。为了长久保存资料以便以后温习，请大家转发自己的朋友圈。

一、实验室检查

（一）血常规 多数病人可出现不同程度贫血，一般是正色素性或正常细胞贫血，少数病人可发生自身免疫性溶血性贫血。半数病人白细胞减少，低于4x109/升，淋巴细胞绝对计数降低，常有血小板减少。

（二）血沉 约90%以上的活动期系统性红斑狼疮病人的血沉增快，并随病情好转与恶化而减慢或增快，因此血沉检查可作为观察病情变化的一项指标。

（三）血清蛋白 白蛋白降低，α-2和γ球蛋白增高，纤维蛋白原增高，冷球蛋白和冷凝集素可增高。

（四）免疫球蛋白 活动期血IgG、IgA和IgM均增高，尤以IgG为著，非活动期病例增多不明显或不增高。有大量蛋白尿且病期长的患者，血中IgG值可降低。

（五）类风湿因子 约20%～40%病例阳性。

（六）梅毒血清学假阳性反应 2%～15%阳性。

（七）抗磷脂抗体 抗磷脂抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，其中包括抗心磷脂抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗磷脂酰肌醇抗体、抗磷脂酰抗体和抗磷脂酰甘油抗体等5种。目前常用检测抗心磷脂抗体代表抗磷脂抗体。SLE中该抗体阳性率为30%～40%，有抗心磷脂抗体的红斑狼疮患者常有不典型的狼疮，抗核抗体常阴性，多有大小动、静脉栓塞、狼疮脑病、肺动脉高压、血小板减少、反复自发性流产、胎儿宫内窘迫或死胎等。

（八）LE细胞 Hargraves（1948）首先在骨髓中发现，Haserick（1949）从外周血中找到LE细胞。Miecher（1954）证明红斑狼疮细胞因子为一种抗核因子。约40%～70%活动性SLE患者，LE细胞检查阳性。其他疾病如硬皮病、类风湿性关节炎等中约10%病例可查见该细胞，此外，慢性活动性肝炎、药疹如普鲁卡因胺及肼屈嗪等引起者也可阳性。

（九）抗核抗体（ANA） 是指一组对细胞核或细胞浆内核酸和核蛋白的自身抗体。一般采用间接免疫荧光法检测血清ANA，以动物组织（鼠肝等）或体外培养细胞株(HEP-2细胞等)为底物。在临床上是一个极有用的筛选试验。SLE中约80%～95%的病例ANA呈阳性反应，反复测定，累积阳性率接近100%。因不同底物所含的抗原不同，所测得的ANA的结果也不尽相同，如鼠肝含Ro/SSA抗原量低于HEP-2细胞，故含Ro/SSA抗体的血清在鼠肝为底物作ANA测定时呈阴性结果，若改为HEP-2为底物则呈阳性。鉴于正常人和某些疾病中也可能出现低滴度的ANA，因此血清ANA效价≥1∶80，意义较大。ANA更确切的名称应为抗核抗体谱，ANA的滴度与疾病的活动性并非完全平行，如若其中以抗dsDNA为主，则ANA滴度随疾病缓解后可下降或转阴；若以抗ENA抗体为主，则ANA滴度与疾病活动性无明显相关。

荧光核型可见周边型、均质型和斑点型，偶见核仁型，核型与ANA中抗体的种类有关。在SLE中常见的ANA有：

1. 抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体 抗DNA抗体有抗双链DNA（dsDNA）和抗单链DNA（ssDNA）之分。抗dsDNA抗体荧光核型示周边型，为SLE所特有，提示患者常有肾损害、预后差。常用的检测方法有同位素125Ⅰ标记ds-DNA抗原的放免法、用短膜虫或马疫锥虫为底物的间接免疫荧光法(IFA)、胶体金快速斑点渗滤技术和酶联免疫吸附试验（ELISA）。放免法敏感性高，阳性率于SLE患者中＞60%，活动期患者中阳性率可达95%。以短膜虫为底物的IFA法因其动基体含有纯的dsDNA,故特异性高，SLE患者中阳性率＞45%，活动期患者中亦可高达93%。胶体金快速斑点渗滤技术通常用纯化的不含单链DNA的均一大肠杆菌质粒dsDNA作为抗原，其敏感性和特异性与上述IFA法相似，但更简捷、方便、快速，数分钟即能出报告。ELISA操作简便，也有滴度可作为量化的客观指标。

2. 抗脱氧核糖核酸核蛋白（DNP）及组蛋白抗体 这两种抗体的荧光核型均显示为均质型，前 者与LE细胞现象有关，SLE中阳性率约70％；后者阳性率约30％～50％，在药原性狼疮中阳性率90％以上。

3. 抗核小体抗体（AnuA），近年来发现AnuA在SLE中特别是活动性狼疮和狼疮肾炎诊断中的敏感性可达69.9％～71％、特异性达97.3％～99％，尤其在抗dsDNA、Sm抗体阴性时具有重要意义。

4. 抗生理盐水可提取核抗原（ENA）抗体 是一组针对细胞内抗原可溶于生理盐水中，可提取核抗原的自身抗体，故称为生理盐水可提取核抗原。实际上ENA也包括了一部分胞浆抗原和既在核内又在胞浆内的抗原。目前通常用免疫印迹法（IBT）、免疫双扩散法（ID）和酶免疫分析法（EIA）检测，前两者可互相验证和补充，后者灵敏度高，快速简便。临床常用者有：

（1）抗Sm抗体：作用的抗原是U族小分子细胞核核糖核蛋白粒子(UsnRNP),由富含尿嘧啶核苷的U族RNA（U1、U2、U4、U5和U6RNA）与一组核蛋白组成。Sm的抗原性存在于29KD、28KD和13.5KD上。一般认为抗Sm抗体是SLE标记抗体，阳性率为21%～30%。此抗体与病情活动及狼疮性肾炎等未发现有明确的关联。

（2）抗U1RNP抗体：作用的抗原为U1snRNP，在U1snRNP中，70KD、A和C蛋白上存在其抗原决定簇。免疫印迹检测于73、32、29、28、17.5KD处有显色区带。该抗体可在多种炎症性风湿病中出现，在SLE中阳性率40%左右，高滴度的U1RNP是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据。

（3）抗Ro/SSA和La/SSB抗体：抗Ro/SSA抗体的作用抗原为小分子细胞浆核糖核蛋白粒子（scRNP），由胞浆Y族（Y1～Y5）RNA与分子量分别为60KD和52KD的蛋白多肽构成，抗原性在多肽上。抗La/SSB抗体的作用抗原亦为小分子核糖核蛋白粒子，存在于胞核和胞浆内，由RNA聚合酶Ⅲ转录而来的RNAs与48KD的蛋白多肽构成。抗Ro/SSA抗体在SLE中的阳性率为30%～40%，在SCLE中阳性率63%，由于该抗体能通过胎盘，故新生儿狼疮中几乎均能查到该抗体。以鼠肝为底物的ANA免疫荧光试验阴性的SLE患者血清，大多能测出Ro/SSA抗体，因此在末用对流免疫电泳法除外抗Ro/SSA抗体存在时，不诊断为“ANA阴性的SLE”。抗La/SSB抗体在SLE中的阳性率为10%～20%。抗Ro/SSA和La/SSB抗体阳性的患者多有光敏性皮损、血管炎、紫癜、淋巴结肿大、白细胞减少和类风湿因子阳性并合并干燥综合征。

（4）抗核糖体RNP（rRNP）抗体：该抗体所作用的抗原是核糖体大亚基上的三条分子量分别为38KD、16.5KD和15KD的磷酸化蛋白。该抗体于SLE中阳性率为24%，是诊断SLE的又一个标记性抗体。

5. 其他 文献中报导SLE患者中尚可测出抗Ku抗体，抗内皮细胞抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体，抗神经元抗体，抗层素和抗纤维结合蛋白抗体、抗Ⅶ型胶原抗体和抗神经节苷脂抗体等，这些抗体检测的阳性率，特异性与临床症状的关联，有待进一步深入研究。

（十）狼疮带试验（LBT）应用直接免疫荧光抗体技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带，即在真皮表皮连接处可见一局限性的免疫球蛋白沉积带，皮损处阳性率SLE为92%，DLE为90%，正常皮肤曝光处SLE为70%，非曝光处为50%，但不见于DLE正常皮肤，在慢性萎缩性或过度角化的皮损荧光带成团块状，新起的皮疹沉积如颗粒状或细线状，而在SLE正常皮肤呈点彩状，此免疫荧光带为Ig（主要为IgG、亦有IgM、IgA）与补体在真皮表皮连接处沉积造成。

（十一）血清补体测定 约75%～90％SLE患者血清补体减少，尤其在活动期，以C3、C4为著，但在其他结缔组织病如皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎中不减少。

二、诊断标准

1985年，我国第二次全国风湿病会议后，应用电脑和现代免疫技术相结合，制订出新的系统性红斑狼疮诠断标准，并经国内27个不同地区医学院校或省级医院验证。该标准不仅与美国标准的敏感性及特异性十分近似，而且对早期或不典型系统性红斑狼疮的诊断更优于美国标准。

诊断标准一：1986年，中华医学会风湿病学专题学术会议在上海召开，并制订了我国系统性红斑狼疮诊断标准：

(1)蝶形红斑或盘状红斑;

(2)光敏感;

(3)口腔黏膜溃疡;

(4)非畸形性关节炎或多关节痛;

(5)胸膜炎或心包炎;

(6)癫痫或精神症状;

(7)蛋白尿、管型尿或血尿;

(8)白细胞少于4x109/53或血小板少于100X109/升或溶血性贫血;

(9)免疫荧光抗核抗体阳性;

(10)抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞现象;

(11)抗Sm抗体阳性;

(12)C3降低;

(13)皮肤狼疮带试验(非皮损部位)阳性或肾活检阳性。

符合上述13项中任何4项或4项以上者，可诊断为系统性红斑狼疮。

诊断标准二

临床表现①蝶形或盘形红斑。②无畸形的关节炎或关节痛。③脱发。④雷诺氏现象和／或血管炎。⑤口腔粘膜溃疡。⑥浆膜炎。⑦光过敏。⑧神经精神症状。

　　实验室检查①血沉增块（魏氏法＞20／小时末）。②白细胞降低（＜4000/mm3）和／或血小板降低（<80,000/mm3）和／或溶血性贫血。③蛋白尿（持续＋或＋以上者）和／或管型尿。④高丙种球蛋白血症。⑤狼疮细胞阳性（每片至少2个或至少两次阳性）。⑥抗核杭体阳性。

　　凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊。确诊前应注意排除其他结缔组织病，药物性狼疮症候群，结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为凝似病例，应进一步作如下实验室检查，满6项者可以确诊：

　　进一步的实验检查项目：

　　1．抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法，马疫锥虫涂片或短膜虫涂片免疫荧光测定法）

　　2．低补体血症和／或循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法），冷环蛋白侧定法，抗补体性测定法等物理及其他免疫化学、生物学方法）

　　3．狼疮带试验阳性

　　4．肾活检阳性

　　5．Sm抗体阳性

　　临床表现不明显但实验室检查足以诊断系统性红斑狼疮者，可暂称为亚临床型系统性红斑狼疮。

欢迎大家加我微信公众号：HYS980151516

更多医学知识尽在好医生QQ空间： http://980151516.qzone.qq.com/

如有好的文章，麻烦发我QQ邮箱：[e-mail] 与大家一起共享。谢谢!!!