内镜操作期间抗血栓药物的应用
来源：“HAOYISHENG”微信号
在我们日常临床工作中，同时存在出血风险和血栓风险常常使我们处于两难的境地，需要内镜操作的患者若正在进行抗血栓治疗，是否应停用抗血栓药物以及何时停用、停多久等问题令临床医生头痛不已，下面来看美国胃肠内镜协会（ASGE）近期推出的指南如何解答我们的疑惑。
ASGE 对 Pubmed 和 Cochrane 数据库进行检索，检索日期为 1996 年 8 月至 2014 年 12 月，并筛查检索出的文章的参考文献以及结合专家意见，总结出内镜操作期间抗血栓药物的应用指南，发表于近期的 GIE 杂志上，旨在帮助临床医师更好地进行决策。指南的证据级别分为高、中等、低以及极低质量。
抗血栓药物分为抗凝药和抗血小板药两大类，前者包括华法林、肝素、新型口服抗凝剂等，后者包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等，不同药物有不同的半衰期，具体内容见表 1，而内镜操作根据出血风险可分为低风险操作和高风险操作两大类，具体内容见表 2。
表 2: 内镜操作的出血风险
* 放置 PEG 的操作在应用阿司匹林或氯吡格雷时为低风险操作；**EUS-FNA 穿刺实性肿块在应用 ASA/NSAIDs 时为低风险操作
掌握了上述内容后，再深入学习指南推荐意见，现将该指南推荐意见总结如下：
择期内镜操作
1. 接受抗凝治疗的患者
（1）建议推迟择期内镜操作至短期抗凝治疗（如华法林治疗深静脉血栓）结束。（中等质量证据）
（2）建议需行高风险内镜操作的低血栓栓塞风险患者，应在内镜 围手术 期间中止抗凝治疗，中止时间根据所用药物的特定代谢时间而定。（低质量证据）
（3）建议需行低风险内镜操作的患者继续应用华法林和新型口服抗凝剂（NOAC）。（低质量证据）
（4）建议需进行高风险内镜操作的高血栓栓塞风险的患者，应进行过渡性治疗。（低质量证据）
（5）建议无活动性出血患者在操作当天即开始重新服用华法林。（低质量证据）
（6）建议行高风险内镜操作的患者，充分止血后再重新开始服用 NOAC，因其起效快，且无拮抗剂；高血栓栓塞风险患者，若无法在高风险内镜操作后 12~24 小时内重新开始治疗量的 NOAC，应考虑预防性抗凝（如药物 半衰期短的 普通肝素）以作为过渡性治疗。（低质量证据）
2. 接受抗血小板治疗的患者
（1）建议内镜 围手术 期间可继续应用低剂量阿司匹林和 NSAIDs。（中等质量证据）
（2）建议所有低风险内镜操作可继续应用噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）。（中等质量证据）
（3）建议高风险内镜操作前噻吩吡啶类药物应至少停用 5~7 天，或转换为阿司匹林单药治疗，直至可安全地重新开始噻吩吡啶类药物治疗。（中等质量证据）
（4）建议近期放置冠脉支架者或急性冠脉综合征者推迟择期内镜操作，直至抗栓治疗疗程达到指南推荐的最低时间。（中等质量证据）
（5）建议需双联抗血小板的患者，在高风险内镜操作前停用噻吩吡啶类药物至少 5~7 天（替格瑞洛 3~5 天），而继续应用阿司匹林。（中等质量证据）
急诊内镜操作
1. 接受抗凝治疗的患者
（1）建议正在接受抗凝治疗的急性消化道出血患者停用抗凝治疗以达到止血目的。（中等质量证据）
（2）建议正在服用华法林的患者出现危及生命的消化道大出血时，给予如下措施之一：给予含 4 种凝血因子的凝血酶原复合物或维生素 K；新鲜冰冻血浆。（中等质量证据）
（3）建议在 INR<2.5 的严重消化道出血患者中，不推迟内镜治疗。（低质量证据）
（4）建议需要抗凝治疗的患者，在内镜下成功止血后应用 半衰期短的 普通肝素进行抗凝。（低质量证据）
2. 接受抗血小板治疗的患者
（1）建议在消化道大出血患者中，若存在如下情况之一，应在停用抗血小板药物前咨询处方专家：近期（1 年内）放置药物洗脱冠脉支架；30 天内放置冠脉金属裸支架；90 天内出现急性冠脉综合征。上述情况下停用抗血小板药物所导致的心血管不良事件影响可能超过减少内镜操作后出血风险的益处。（中等质量证据）
（2）建议正在接受抗血小板治疗的患者出现危及生命或严重消化道出血时，应在与患者的心血管医师商讨后停用抗血小板药物。（中等质量证据）