宫颈癌手术原则及方法
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宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤。严重危害妇女的生命健康。目前国内各大中城市已广泛开展了宫颈癌根治术。
1. 术前准备
宫颈癌患者在手术前徐进行准确的病理诊断、分期及必要的影像学检查外, 应对患者的综合素质进行全面评估以制定适当的手术方式。
(1) 改善贫血与低蛋白血症, 血幻: 蛋白 100 g / L 以下、白蛋白 30 g /L 以下需输血或白蛋白予以改善。(2) 病州: 局部合并感染患者, 可术前使用抗生素控制感染。(3) 控制糖尿病, 平时应用降糖药物或长效胰岛素的合并糖尿病的患者应在术前改用胰岛素皮下注射, 血糖控制在正常或轻度升高状态。(4) 高血压、心律不齐及心功能欠佳者口服药物治疗。(5) 慢性肺疾病患者术前禁烟, 并进行肺功能锻炼。(6) 必要的检查确定有无血栓栓塞性疾病或凝血功能异常, 进行必要的治疗。(7) 术前 24 h 内:①再次进行全面术前评估, 明确手术方案;②手术部位备皮; 备血; 抗生素过敏试验;③术前 1 d 晚餐流食, 术前 12 h 禁食, 术前 4 h 禁水;④术前 1 d 下午口服甘露醇洗肠, 必要时术日晨清洁洗肠;⑤术前 1 d 晚给镇静剂以保证睡眠;⑥术日晨起下尿管, 冲洗阴道, 填塞碘伏纱条;⑦术前 30 min 预防性应用抗生素。
2. 手术原则及步骤
2.1 宫颈锥形切除术
2.1.1 原则与要求 ①术前应在宫颈碘试验后阴道镜指导下行宫颈活检, 同时行宫颈管诊刮术, 确定病变范围并排除浸润癌。②切除范围应包括阴道镜下所见异常病变、整个移性带、全部鳞 - 柱交界部及颈管下段。切除范围在病灶外 0.3~0.5 cm, 深度在颈管内口以下 2 cm 左右。③锥切标本应详细检查, 注意标本边缘和锥顶组织有无残存病灶。④锥切术后应密切随访, 包括定期细胞学及阴道镜检查。术后 2~3 个月探宫腔以防颈管粘连, 必要时做颈管刮术。⑤术后禁止性生活 2~3 个月。
2.1.2 手术步骤 (1) 手术体位: 患者取膀胱截石位。(2)暴露宫颈以重锤扩张器扩张阴道显露官颈, 以宫颈钳钳夹宫颈前唇外壁。(3)预防出血:①于宫颈近穹隆处以可吸收线分别在 3 点、9 点处 8 字缝合以结扎子宫动脉下行支。②黏膜下注射 1:300 肾上腺素盐水或 1:5 垂体后叶素。重点注意: 心血管患者慎用。(4)确定范围: 宫颈表面涂碘液, 观察碘染部位和范围。(5)锥形切除:①用手术尖刀片或电刀于宫颈口外 5~l0 mm 处或碘染不着色区边缘外 3 mm 处作环形切口;②以 30~50°角斜向宫颈行宫颈锥形切除, 切除深度 1.5~2 cm, 锥尖内斜向宫颈内口, 完整锥形切除;(6)确定锥形标本的切缘以上有无残留病变。(7)宫颈锥切创面处理, 以两股 0 号可吸收线在宫颈 3 点处进针, 自缺损底部出针, 再从缺损底部对侧进针, 于 9 点处出针。
2.2 筋膜外全子宫切除术
2.1.2 开腹探查 ①切口: 取下腹正中切口, 自耻骨联合上缘至脐下做腹部正中切口, 依次切开腹壁各层;②全面探查: 自上而下进行, 包括腹内脏器、盆腔脏器及腹膜后淋巴结, 主要注意有无转移结节, 腹主动脉旁和盆腔各组淋巴结有无肿大、质地和活动度, 检查子宫、附件及与周围组织脏器有无粘连;③显露术野: 排垫肠管, 放置双叶盆腔自动拉钩, 膀胱前腹膜与切口下缘皮肤间断缝合 2~3 针, 以悬吊膀胱, 充分暴露术野。
2.1.2 处理双侧圆韧带 以 kelly 钳钳夹两侧子宫角圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带, 向头部提起子宫, 于圆韧带内 1 / 3 处切断圆韧带, 并以丝线缝扎后以文氏钳牵拉并暂时固定于切口两侧敷料上, 拉紧残端圆韧带以作牵引。
2.1.3 打开膀胱子宫腹膜反折 ①自圆韧带切断处剪开阔韧带前叶, 并向前、内、下方向剪开子宫膀胱腹膜反折, 最后折向后、外、上剪开对侧阔韧带前叶, 直至对侧圆韧带切开处;②下推膀胱: 以数把中弯钳向上提起剪开反折处腹膜, 以利充分显露子宫膀胱间隙之疏松结缔组织, 以剪刀或电刀分离此处疏松结缔组织, 最后以拇指贴近子宫或宫颈钝性分离剩余的膀胱纤维组织, 下推膀胱至宫颈外口水平下。
2.1.4 处理卵巢脉管 自圆韧带断端剪开阔韧带前叶至骨盆漏斗韧带水平, 然后在骨盆漏斗韧带内侧下方无血管区打开阔韧带后叶, 显露卵巢动、静脉, 以手指触摸识别输尿管走向后, 钳夹、切断、双重结扎卵巢脉管, 如欲保留一侧卵巢, 则在近子宫端将输卵管及卵巢固有韧带钳夹、切断、结扎。将切除的附件扎在提子宫的钳子上以更好的暴露术野。
2.1.5 剪开阔韧带后叶 沿子宫侧壁, 剪开阔韧带后叶至子宫骶骨韧带处。
3. 讨论
宫颈癌手术治疗沿用至今, 仍是早期宫颈癌的首选治疗方法, 对于局部晚期及中、晚期宫颈癌来说, 手术治疗也是部分病例综合治疗的一个重要手段。对于超广泛子宫切除术、前盆切除术、后盆切除术, 甚至全盆切除术这些手术范围超大、损伤极严重、手术并发症过多、生存质量极差的术式, 各大肿瘤医院的态度是“不提倡”的, 而是将仍在不断摸索中, 旨在提高中晚期宫颈癌的治疗效果以及患者的生存质量。