剖宫产后阴道试产怎么做？ACOG 新版指南解读

以前曾流传说，「一胎剖，以后再生都得剖」。随着认识的不断更新，这一说法已经被推翻。

剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）孕妇若能够实现阴道分娩（VBAC），将带来明显获益。

但若试产失败，则将比选择性再次剖宫产（ERCD）具有更高的母儿并发症发生率。因此，TOLAC 前充分评估、产时规范管理、制定应急预案，具有非常重要的意义。

2019年2月，美国妇产科医师协会（ACOG）对剖宫产后阴道试产指南进行了更新。

指南建议总结

A级建议

1. 对于多数有过 1 次子宫下段横切口剖宫产史的女性，可以建议行TOLAC；

2. 不建议孕足月 TOLAC 者使用米索前列醇促宫颈成熟或引产；

3. TOLAC 患者可以使用硬膜外镇痛；

B 级建议

1. 子宫破裂高危人群（如子宫古典式切口或T型切口、有子宫破裂史或子宫底部切口手术史）及阴道分娩禁忌者（例如前置胎盘）不适合 TOLAC。

2. 目前数据显示，有 2 次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇也可考虑 TOLAC。应综合其它阴道分娩影响因素向患者提供建议。

3. 若患者仅有 1 次剖宫产史，尽管子宫切口类型不详，仍可行 TOLAC，除非高度可疑既往剖宫产为古典式子宫切口。

4. 双胎妊娠、既往有过 1 次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇，除外阴道分娩禁忌后可以进行 TOLAC。

5. TOLAC 患者可以应用引产措施。

6. TOLAC 患者可以应用臀位外倒转术。

7. TOLAC 期间建议持续胎心监测。

（C 级建议主要是针对患者咨询，在此不展开。）

下面让我们来详细看一下，指南都说了哪些关键问题：

1

剖宫产后阴道试产，有什么获益和风险？

TOLAC 除了能够满足部分患者的个人意愿外，若能够实现阴道分娩，能够降低母体并发症（如出血、感染、血栓、脏器损伤、子宫切除等）发生率；

并且产妇产后缩短恢复时间，降低再次妊娠风险（如反复剖宫产术所致的胎盘粘连/植入发生率显著增加）。

但若 TOLAC 失败，被迫中转剖宫产，则将面临比选择性再次剖宫产更高的风险：

子宫破裂是 TOLAC 最严重的并发症，目前子宫破裂的总体发生率尚不明确。影响子宫破裂的主要因素是前次剖宫产子宫切口的位置。

子宫下段横切口的子宫破裂率约为 0.5%~0.9%，其他类型的子宫切口破裂率较高。

2

TOLAC 的成功率有多少？

TOLAC 的成功率约为 60%~80%，前次妊娠因产程停滞中转剖宫产的产妇，行 TOLAC 的成功率低于前次因非重现性指征（即二次妊娠时不会再出现或概率很小的情况，如臀位）择期剖宫产者。

相同孕周下，需应用催产/引产措施者 TOLAC 成功率低于自发性分娩者。

其它不利于阴道分娩的因素包括孕妇高龄、肥胖、过期妊娠、胎儿过大、两次妊娠间隔＜19 个月和子痫前期等。既往阴道顺产史患者 TOLAC 成功率更高。

为预测 TOLAC 成功率，研究者开发了多种评分量表，可以为医患双方共同决策分娩方式提供一定参考，但均存在不同程度的方法学局限性，未能改善总体 TOLAC 结局。

3

什么样的产人适合 TOLAC ？

1. 对于多数有过1次子宫下段横切口剖宫产史的女性可以建议行 TOLAC（A 级建议）。

2. 对于既往2次剖宫产史者，可以酌情考虑 TOLAC（B 级建议）；对于既往大于2次剖宫产史者，现有证据有限，应综合其它阴道分娩影响因素向患者提供建议。

3. 子宫破裂高危人群（例如子宫古典式切口或T型切口、有子宫破裂史或子宫底部切口手术史）及阴道分娩禁忌者（例如前置胎盘）不适合 TOLAC（B 级建议）。

但所谓的禁忌亦应结合实际情况，如患者来诊时已临产，可以结合产程进展情况评估可否阴道试产。

4. 子宫切口类型不明不增加 TOLAC 风险，若患者仅有 1 次剖宫产史，即使子宫切口类型不详，仍可行 TOLAC，除非高度可疑既往剖宫产为古典式子宫切口（例如患者既往为极早产剖宫产）（B 级建议）。

5. 双胎妊娠、既往有过 1 次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇，除外阴道分娩禁忌后可以进行 TOLAC（B 级建议）。

6. 胎儿考虑为巨大儿、孕周超过 40 周以上、既往子宫下段纵切口术史、肥胖等因素都有可能影响 TOLAC 成功率，但与子宫破裂无明确相关性，单一因素不作为 TOLAC 禁忌症，应根据患者情况做综合判断。

4

TOLAC 产程中的常规处理

引产与催产

01

TOLAC 孕妇可以选择引产（B级建议），研究显示引产比期待处理的成功率高、剖宫产率低。

但需注意，相对于自然临产，任何引产方法都可能增加子宫破裂风险、降低 TOLAC 成功率，若患者既往有阴道分娩史，则引产相应风险降低。

子宫破裂风险可能与缩宫素剂量增加相关，但目前还未能明确剂量上限。

尚不清楚 TOLAC 中催产素催产是否增加子宫破裂风险，但无论如何，其绝对风险非常低，因此催产素可以用于 TOLAC 中加强宫缩。 

促宫颈成熟

02

若 TOLAC 孕妇宫颈不成熟，机械扩张配合水囊引产可以作为一种选择。不同类型前列腺素制剂可能风险不同，其中米索前列醇（前列腺素 E1）可增加子宫破裂的风险。

因此不建议孕足月 TOLAC 者使用米索前列醇促宫颈成熟或引产（A 级建议）。

尚不清楚孕足月 TOLAC 者能否使用前列腺素 E2（地诺前列酮）促宫颈成熟。

5

TOLAC 产程有那些注意事项？

对于适宜行 TOLAC 者，臀位外倒转并非禁忌（B 级建议）。

TOLAC 患者可以使用硬膜外镇痛（A 级建议），但并非必需。镇痛不会掩盖子宫破裂的症状和体征，况且子宫破裂最常见的早期表现是胎心率异常。

TOLAC 孕妇跟无剖宫产史孕妇的产程相似。

其中，有顺产史的 TOLAC 孕妇与经产妇的产程相似，而无顺产史的 TOLAC 孕妇与初产妇产程相似。对于 TOLAC 孕妇可应用同样的产程标准评估其产程进展。

阴道试产者胎儿或胎盘娩出的过程并无特殊，没有必要常规用手探查宫腔，也没有必要修补无症状的不全性子宫瘢痕破裂。

阴道流血过多或血容量不足征象提示可能发生子宫破裂，应全面地评估生殖道。

6

TOLAC 产程中的特殊处理

子宫破裂

01

子宫破裂往往突然发生，可导致灾难性结局，但缺乏预测方式。

子宫破裂的症状和体征变异很大，可能包括胎心过缓、子宫收缩增强、阴道出血、胎位不可触及或子宫突发剧痛等。

子宫破裂最常见的征兆是胎心异常，约 70% 的子宫破裂都会出现胎心异常。建议对 TOLAC 孕妇在临产后予持续电子胎心监护（B 级建议），密切关注与子宫破裂相关的胎心监护图形。

子宫破裂后再次妊娠

02

如果前次瘢痕子宫破裂的位置局限于子宫下段，再次分娩时子宫破裂的几率为 6%。如果瘢痕破裂的位置累及子宫上段，再发子宫破裂率可高达 15%~32%。

因此建议有子宫破裂史的孕妇再次妊娠时选择在临产前行 ERCD 终止妊娠。由于自然临产不可预测，建议在孕 36- 0/7 至孕 37- 0/7 周之间行剖宫产，也可以结合临床情况作个体化决策。

妊娠中期早产或胎死宫内

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有剖宫产史的孕妇在妊娠中期可以使用前列腺素类制剂（包括米索前列醇）引产，其结局（如用药时长、引产失败率、并发症率）与无瘢痕子宫的孕妇相似，总体子宫破裂率低于 1%。也可以行清宫术。

孕 28 周后的死胎者，若宫颈条件差，可以先放置水囊促宫颈成熟。此时不再考虑胎儿风险，TOLAC 的指征应放宽。即使风险较高的人群，例如先前古典式子宫切口，也可考虑 TOLAC。

（本文作者为国家妇产疾病临床医学研究中心 北京大学第三医院妇产科王超 张丽媛）

编辑 | 张秦溪

题图来源 | 站酷海洛plus

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