腹腔镜术后，患者持续腹痛一个月，竟是因为...
我曾经管过一名 60 多岁的阿姨。
她的病倒也不算特殊，就是很常规的附件囊肿，那个囊肿已经长得比较大。尿频症状非常明显。想必是囊肿压迫到膀胱了。
后来，我们为患者做了腹腔镜下全子宫加双侧附件切除术。术后，患者也选择了使用镇痛泵。
1
术后第一天开始腹痛
术后第一天查房时，患者腹部有点痛，肛门未排气。我们想，应该是术后的正常反应，毕竟做了个手术，虽然用了镇痛泵，但也只可能起到缓解的作用，不太可能完全消除疼痛。
术后第二天查房时，患者腹部还是有点痛，肛门已排气。我们问是否比昨天有所好转？
患者回答说，没有特别大的差别。我们想可能是腹腔引流管的原因，有根管子放在那里，怎么可能没影响？
好在两天来的腹腔引流液都很少，我决定给她拔管，并告诉她说，拔完管后，您的腹部疼痛应该会好一些。
术后第三天查房时，患者腹部还是有点痛，但说比昨日有所改善。这一天患者出院，我把出院后需要的事项强调再三。
确定患者及其家属理解了我说的话后，我又留下了我的手机号码，并嘱咐说，回家以后，若有什么情况，就直接给我打电话。
我以为，就这样结束了。
2
出院后的大「麻烦」
患者回家以后，慢慢养伤，伤口慢慢愈合，以后定期到门诊复查。就跟大多数常规的病人一样。
但一个月以后，一个电话打过来了。
「X 医生，你好，我是你管的X床病人，我叫XXX，你还记得吗？」
「记得，记得，您有什么事情吗？」
「是这样，我回家以后，腹部一直在痛，一直没有好，这没有问题吧？」
「您明天有时间来一趟医院吗？我们帮您看看！」
究竟是什么导致了一个腹腔镜术后的患者持续性腹部疼痛呢？可能的原因有很多，但真正的原因是哪一个呢？
3
神奇的触诊后，腹痛消失了？！
第二天，患者过来以后，我们打算先给她做常规的腹部体格检查，可检查还没有做完，问题就解决了，因为就在我们触诊的过程，患者突然告诉我们说，腹痛消失了！
完全消失了！持续了一个月的腹痛，原来也可以轻易地消失！
这到底是怎么回事呢？
后来，经过分析，我们考虑患者腹部疼痛的原因是大网膜嵌顿于腹腔穿刺孔所致，准确地说，这是切口疝的一种。
但因为嵌顿并不严重，在我们触诊的过程，大网膜从穿刺孔脱出来，症状也随即消失。
相当于是我们的触诊帮助了大网膜的还纳！
4
腹腔镜还能有疝？！
不过，看到这，问题来了：
做个腹腔镜手术，还能形成切口疝？是的，一开始，我也觉得惊讶，但后来查了一下文献，这个病还真有报导过。
美国妇科腹腔镜医师联合会（AAGL）曾统计 4385000 例行腹腔镜手术患者 ，共有 933 例次发生切口疝 ，发生率为 0.021％。说明这个病发生率并不很高。
它的发生常常与以下几个方面有关。
一般而言切口越大，发生风险越高。但小的切口是不是就没有风险了呢？也不是！
近年尚有通过 5mm 的切口发生疝的报道，甚至发生小肠从该切口疝出而嵌顿坏死。Bergemann 等报道了有大网膜通 3mm 切口疝出者。
Waldhaussen 指出，对于婴幼儿，由于肠管直径细 ，更易于从小切口疝出。所以对于这些小切口，我们也不能掉以轻心。
Trocar 头部的外形与穿刺所造成筋膜缺损的大小有关。
（图片来自于站酷海洛）
相同直径的 Trocar，钝头圆锥形者所引起的缺损最小（10 ～12 mm2）、角椎体形者居中（18～27 mm2）、切割一膨胀形者最大（29 ～31 mm2）。
绝大多数报道的切口疝都位于腹部正中切口处，以脐周切口(脐上、脐下切 口)为多发，上腹部或剑突下切口相对较少，偶见通过左下腹或右下腹切口发生切口疝的报道。
（图片来自于站友妇产科Hermione ）
这可能与正中切口层次少，且无肌肉保护有关。而左右腹壁有肌肉，Trocar 穿刺后肌肉并未离断，拔除 Trocar 后肌肉可以回缩而填补了缺损。
在手术结束放出腹腔内气体时，肠管或大网膜可以随同气体从切口溢出，Gamal 称之为烟囱效应。
特别是手术将结束时麻醉苏醒过早 ，Trocar 拔出时患者腹壁肌肉松弛差 、腹腔内压力高，更易使大网膜或肠管从切口中溢出，若未达皮肤外，而关闭切口时不注意探查则易遗漏，从而形成切口疝。
另外，还有其他一些常见原因，与开腹手术一样，如术后切口感染、合并糖尿病 、低蛋白血症等可造成切口愈合不良或不愈合；
术后肺部感染咳嗽等可造成腹内压明显升高、缝线撕脱或组织撕裂。这些均可诱发切口疝。
临床工作中，比较重要的一点，是临床思维的建立。我们常规认为，腹腔镜穿刺孔那么小，不同于开腹手术，发生切口疝的可能性不大。
但是恰恰相反，像大网膜嵌顿这种情况，它就是容易发生在小切口上，还不容易被反现，而大的切口疝，因为有明显的包块，更容易被诊断出来。
（本文案例及分析，感谢丁香园站友霜冷长河、妇产科Hermione的分享支持！）
推荐阅读
经验分享：如何准备自己的第一台单孔腹腔镜？
手术视频：「画碗式」单孔腹腔镜下子宫全切
手术视频：三步完成单孔腹腔镜下卵巢囊肿剥除
文章编辑 | 张秦溪
题图来源 | 站酷海洛
投稿及合作 | zhangqinxi@dxy.cn