胃部发现「妊娠细胞」 这种疾病 99% 都被误诊
当患者 hCG 升高时，除了妊娠你还会想到什么？很多人可能都会答到「绒癌」！
那么，如果子宫无异常，还可以诊断绒癌吗？让我们先看看这样一个病例：
37 岁女性患者，G4P3，因阴道流血 1 周至外院就诊，自测妊娠试验阳性，孕 6 周，β-hCG 680 mIU/mL，超声未定位出妊娠部位。
诊断：完全自发性流产，出院。
孕 11 周因持续性阴道流血再次就诊。测 β-hCG 值 5090 mIU/mL；仍未发现妊娠部位。
诊断：异位妊娠
治疗：给予标准剂量（50 mg/m2）甲氨蝶呤治疗。β-hCG 值从 7314 mIU/mL（Day 4）降至 5210 mIU/mL（Day 7）。
然而，1 周后 β-hCG 值反升至 10937 mIU/mL，此时依旧未定位出妊娠部位，并再次给予甲氨蝶呤治疗。
看到这，你是否也觉得有点不太对了？
行胸腹部、盆腔 CT：近端胃异常增厚、胃周淋巴结扩大以及肝左右叶多发病变，最大病变前后径约为 9.5 cm（下图）。
胸部 CT、盆腔 CT 未见异常。
（图片来自于文章作者）
胃食管交界处活检病理显示：伴有异性中间体和滋胚层的低分化浸润癌暗示绒毛膜癌。
免疫组化染色显示，肌酸激酶 7（腺癌和上皮性肿瘤）、 SALL4/PLAP（生殖细胞肿瘤标记物）和β-hCG 阳性；
抑制素（卵泡颗粒细胞瘤）、CK20/CDX2（胃腺癌）和 OCT4（未分化细胞肿瘤标记物）弱阳性或局部染色。
（胃绒毛膜癌，图片来自于作者）
两周后，患者再次就诊，实验室检查：β-hCG 19308 mIU/mL、LDH 548U/L（122-222U/L）、甲胎蛋白 11ng/mL（<6ng/mL）。
PET-CT 示增厚的胃底、后腹膜上部、胃肝韧带以及左右肝叶出现高氟代-脱氧葡萄糖摄取率。
不幸的是，患者在确诊后 7 月因心脏骤停去世。
异常 β-hCG 增高，要想到这些
患者不幸去世，却遗留给我们一个很重要的问题：
异常 β-hCG 值增高，却未发现妊娠部位，需要注意什么？
在这个病例中，当患者持续数周阴道流血、异常 β-hCG 值增高，「妊娠」部位未知，并且对甲氨蝶呤反应不佳，重新进行诊断评估是非常重要的。
面对不断上升 β-hCG 水平以及持续缺乏妊娠证据时，首先要确定建议患者进一步检查和干预的 β-hCG 值。
而相关的鉴别诊断也需要大家铭记于心，包括：
异嗜性抗体、妊娠滋养细胞疾病、非妊娠性生殖细胞肿瘤，如绒毛膜癌，以及伴有局灶性绒癌分化的恶性肿瘤。
有文献表示诊断未知部位妊娠的患者，β-hCG 值超过 3000 mIU/mL 者，异位妊娠的风险增加了 70 倍，而宫内妊娠的可能性仅为 0.5%。
在此病例中，胃窦部病理表现为绒毛膜癌分化且免疫组化标记物证实为绒毛膜癌变型。
绒癌是妇产科非常熟悉的肿瘤之一，但是可能很多人不知道，绒癌也分为妊娠性绒癌和非妊娠性绒癌。
绝大多数的绒癌是由妊娠时的滋养细胞发生恶变而成的，原发于子宫内，属于妊娠性绒癌，主要发生于育龄妇女。
少数绒癌发生于未婚或绝经后妇女，甚至男性，此类常和卵巢或睾丸恶性肿瘤（如内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤等）同时存在，称为非妊娠性绒癌。
男性非妊娠性绒癌绝大多数病例初次就诊时就被误诊，确诊尤为困难，多为手术获得标本后经病理诊断。
多发生于男女性腺，有学说认为是生殖细胞自卵黄囊沿尿生殖嵴从前向后移行过程中， 部分停留在中途， 后因某种因素分化成为绒癌。
非妊娠性绒癌的临床症状多无特异性，可有类早孕反应、男性乳房发育、女性性早熟，也有甲状腺机能亢进症状的报道。
女性可有闭经和阴道不规则出血，局部扪及包块，如肿瘤发生坏死、破裂出血，可出现急腹症的表现。
男性可出现腹股沟或下腹部坠胀、疼痛； 一侧睾丸红肿、增大伴有疼痛。发生于其他部位时，可出现相应器官肿瘤的一些不典型症状。
年轻的儿童或青少年典型表现是下腹部疼痛和阴道流血。
子宫内膜活检结果显示蜕膜基质分解、腺体处于非活动状态暗示为非妊娠性绒毛膜癌，而不是妊娠性绒毛膜癌。
DNA 监测是鉴别诊断金标准：妊娠性绒毛膜癌会显示父系 DNA。
肿瘤 DNA 与患者 DNA 样本是完全相同的（即，肿瘤不含有外来父系等位基因），排除了妊娠性绒毛膜癌。
非妊娠性绒癌主要经血行转移，最多见于肺转移，其他部位有脑、肝、肾、胃肠道、阴道等。也有以皮肤、锁骨上淋巴结等远处转移灶为首发症状者，往往预后不良。
治疗化疗方案的选择，应根据肿瘤组织成分及治疗效果选择并及时调整化疗药物。
肌注甲氨蝶呤方案，此方案副作用好，每两周化疗一次，可在门诊治疗，此方案持续至 hCG 转阴并行 3 周期巩固化疗方案（即转阴后继续治疗 6 周）。
1/3~1/4 患者对此方案耐药，需要增加 EMA-CO 或者放线菌素行联合化疗，极少数患者对甲氨蝶呤耐药需要更换其他药物；评分高风险者或者复发患者应该由 MDM 医师讨论制定下一步方案。
由于治疗方案取决于 hCG 的水平，因此每位患者在随访期间必须定期监测血 hCG。
化疗后建议复查肿瘤大小，可行经阴道彩超、CT、MRI 检查, 若化疗后出现 hCG 异常，首先排除新发妊娠，立即复查血 hCG。
对于非妊娠性绒癌是手术治疗是必要手段。但往往因瘤体大，肿瘤活性高，转移和侵犯部位广泛，早期手术切净率低并易促进血行转移，往往术后病情急剧恶化。
故主张术前经多疗程化疗, 待 hCG 接近正常，肿瘤负荷明显减少时，行根治性手术，可减少疗程，降低复发。
参考文献
本文来自美国梅奥诊所的 Alyssa Larish 等一原发性胃绒毛膜癌表现为未知部位妊娠的临床病例的报道，文章发布在 Obstetrics & Gynecology，原文题目为 Primary Gastric Choriocarcinoma Presenting as a Pregnancy of UnknownLocation.
编辑 | 张秦溪
题图来源 | 站酷海洛
投稿及合作 | zhangqinxi@dxy.cn
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