一说宫颈锥切就是 LEEP ？这些锥切方法不能忘！
宫颈锥切术大家都很熟悉，它既是 CIN 的诊断手段之一，也是治疗方法，是指在宫颈上切除一个环绕子宫颈管并包含鳞柱移行带周围和其下部分的锥形组织，锥体底面为宫颈外口。
在以前的传统术式中，宫颈锥切术的切除范围包括整个鳞柱交界，锥高在 2.5 cm 以上，所以过去的锥切手术范围都较大。
图片来自：站酷海洛
随着技术和设备的进步，现在锥切范围不再是「一刀切」，通常切除范围包括移行带外周围 3～5 mm 的正常组织，锥切深度通常为 15 ～ 25 mm，具体深度由病灶部位决定。
比如，病变在宫颈表面时锥形切除呈宽而浅的锥形；病变累及颈管，锥切宜为狭而深的锥形。
目前常用的锥切术式包括宫颈冷刀锥切术（CKC）、宫颈环形电切术（LEEP）、激光锥切术 (LC) 等。
在 ASCCP 公布的最新指南中并没有指出哪种手术方式更有效，更安全。
那么对于需要进行宫颈锥切的患者来说，我们医生该怎么进行选择呢？
在回答这个问题之前，我们先来看看这三种锥切手术各自的优点和缺点。
--- 宫颈冷刀锥切（CKC）
这是诊断及治疗宫颈病变的传统术式，已有100多年的历史。
优点：使用手术刀锥形切除病变组织，手术设备要求简单，切除标本质量好，没有热损伤。
缺点：需要住院，在全身或局部麻醉下进行，术中出血稍多，花费相对来说较高。
这种手术方式本身的特点决定了其能够切除更大、更多的病变组织，故愈合后宫颈解剖结构改变较大，出现并发症的概率较高。
--- 激光锥切术（LC）
1976 年，LC被引入临床， 20 世纪 80 年代初开始临床推广应用，多数使用 CO2激光。
优点：止血效果好，愈合后对宫颈解剖结构的改变较小，并发症发生率低。
缺点：1.设备价格昂贵，对进行手术的医生专业技术要求较高，需要具备熟练进行宫颈锥切和下生殖道激光手术的技能；
2.患者疼痛明显，故大多数激光锥切需要在手术室内进行，进行全身麻醉或局部麻醉；
（少数情况下，当病变较表浅，切除范围小，手术医生经验丰富，患者配合程度高并且有一定程度的盆腔器官脱垂，也可以在门诊进行。）
3.切割组织破坏程度大，不利于术后组织病理学检查；
4.做窄而深的锥形切除比较困难。
--- 宫颈环形电切术（LEEP）
90 年代出现的新技术，使用高频电刀锥形切除宫颈病变。
优点：以高频放电出现的热效应为应用原理，在切除组织的同时有止血功能，出血较少，有效缩短手术时间，减少并发症发生；
操作简单、手术创伤小、切割速度快、术后恢复快，只需要在门诊局部麻醉下进行，花费更低。
缺点：1.切除的组织存在部分热损伤，可能影响临床对切缘的病理学诊断；
2.对病灶切除不彻底，治疗深度不够。如果切除范围不够，需要第二次锥形切除，扩大锥形切除的面积，可能难以在门诊进行，并可能导致更多热损伤，影响标本质量。
现有多个随机试验显示，这 3 种锥切术对 CIN 的治愈率无显著差异。
但随着 CIN的日益年轻化，作为医生，在选择哪种锥切术进行治疗时，我们需要考虑的不仅仅是治愈率的问题，也包括患者日后生育等一系列问题，而这些问题产生的主要原因往往跟手术并发症相关。
那么，接下来我们再看看这 3 种锥切术后主要并发症和对妊娠影响。
宫颈狭窄
01
CKC、 LC、 LEEP 术后的宫颈狭窄率分别为 1.6%～17%、 0.8%～10.2 %、4.3 %，其中 LEEP 术的发生率最低。
研究显示，当病变完全在宫颈管内或锥切高度≥ 20mm 时宫颈狭窄发生率较高，通常 LEEP 和 LC 的锥切高度分别为 14.3 ± 5 mm 和 20.2 ± 6 mm。
所以两者中 LC 造成的术后宫颈狭窄率高于 LEEP ，而 CKC 的宫颈狭窄率最高，与其锥切范围较大有关。
出血率和复发率
02
三种锥形切除方法具有相似的结局，在出血率和 CIN 复发率上的差异无统计学意义。
研究显示， CKC 术后早产、低出生体重儿的风险增加，而 LC 对早产和其他结局如胎膜早破等无明显影响，但当 LC 锥切深度超过 10 mm 时早产风险也会明显增加。
CKC 导致剖宫产的风险增加，考虑为 CKC 切除组织较多，宫颈弹性降低影响了宫颈的扩张能力。
LEEP 手术宫颈切除范围较小，故既往研究显示对妊娠影响较小，但这也并非绝对，现有研究发现当 LEEP 选用 25 mm 电圈时，早产率及低出生体重儿率均明显升高。
由此我们可以发现锥切术后并发症和对妊娠能力的影响，应该主要还是由手术切除范围决定。
比较过后，我们可以来回答上面的问题了，三种锥切方式怎么选？
看病变深度和类型
01
1.目前 CKC 和 LEEP 是应用最多的，研究结果显示两者术后切缘阳性率、残留病灶率、复发率均无统计学差异，疗效相当，但在实际应用中，两者有不同之处，不能互相取代。
CKC 标本切缘较清晰，手术切除范围比 LEEP 大，深度可达 2 ～3 cm。 LEEP 锥切范围有限（宫颈管深度 1～1.5 cm，宫颈组织深度 0.5～0.7 cm）。
所以高度怀疑宫颈微小浸润癌、宫颈原位癌、宫颈病变治疗方案要求宫颈深度＞2.0 cm，宽度＞2.5 cm 时，应采取 CKC 为宜，而不宜采用 LEEP 治疗。
2. LC 近年来使用的很少，但也有其优点，不宜被完全淘汰。
激光锥切可以根据病变程度的不同而选择不同的功率，并能将气化和锥切切除技术结合在一起，在处理宫颈阴道部的病灶时更灵活。
当宫颈阴道部有较大范围的病变时，医生可以先用不同功率的激光束做病变消融和锥切治疗，尤其适合同时存在阴道病变的患者。
看生育要求
02
LEEP 和 LC 对妊娠影响较小，对于未生育、病变范围不深、不要求高质量切除后标本的患者来说，两者都可以选，从花费和便捷程度来看，当然 LEEP 更合适。
看术后标本需求
03
三种锥切手术获得的术后标本质量不同， LC 对切缘组织的破坏最严重。
而 CKC 没有热损伤，可提供良好的组织标本，对切缘状态进行较为准确的评估，LEEP也存在一定程度的热损伤，可能会影响术后对切缘的评估。
当患者依赖于更准确的术后病理评估来决定下一步治疗方案时，选择CKC似乎更合适。
总而言之，三种锥切方式各有所长，作为医生，熟悉并牢牢掌握这些操作，才能在日常工作中灵活运用，根据患者的具体情况帮助他们选择最合适的方式。
编辑 | Derek & 秦溪
题图来源 | 站酷海洛
投稿及合作 | zhangqinxi@dxy.cn
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