王琳：婴幼儿生长迟缓，哪些营养干预行之有效？

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编者按：

今年的 5 月 20~21 日，达能纽迪希亚和热心肠研究院联合搞了一场特别的会——邀请了 8 位重量级专家出镜发表线上演讲，作为为期 8 天的第六届纽迪希亚生命早期营养国际研讨会（首届云端高峰论坛）的组成部分。

今天我们特别整理并发布王琳老师的演讲视频及图文实录，以飨读者。

王琳

首都儿科研究所保健科 主任、主任医师

王琳，主任医师，博士学位，现任首都儿科研究所附属儿童医院保健科主任。从业近20年，擅长营养、生长发育，疾病儿童的免疫接种，智力落后、注意力缺陷及学习问题、内分泌与遗传代谢病和自闭症谱系障碍（孤独症）等疾病诊治。

主要研究领域与方向：

儿童营养、生长发育，疾病儿童的疫苗接种，内分泌与遗传代谢病和自闭症谱系障碍等疾病诊治。

以下是图文实录：

亲爱的宝爸宝妈们，大家好，我是首都儿科研究所保健科王琳医生。今天很高兴跟大家分享一下《婴幼儿生长迟缓的营养干预策略》。

我们今天将从“如何定义我们的生长迟缓”、“常见的原因有哪些”以及“如何进行营养干预”这三方面跟大家进行分享。

很多家长可能会觉得说“我们的小宝贝怎么这段时间没长或长得不好，或者说吃奶不好”，有些还能描述出来“有两三个月不怎么长体重了”。

那么，生长迟缓的具体定义是指在相似的环境下，身高较正常的同种族、同年龄和同性别的人群的身高均值低两个标准差以上或低于第 3 百分位以下。也就是说，咱们汉族人要跟汉族人相比，欧美国家人要跟欧美国家人相比，那么这里面就有一个标准，这个标准就是我们经常用到的生长曲线。

一般来讲，我们推荐孩子用世界卫生组织或者我们中国人口九省市的生长曲线，来评估我们孩子到底是不是正常。那么还有一些特殊的情况，比如说像一些早产儿，他可能出生的时候就比较小，这时候我们就要用早产儿的生长曲线，也就是我们所说的 Fenton 曲线。

所以说不同的曲线是适用于不同的小宝贝，我们家长们不要用混。

我们怎么来监测咱们宝贝的动态变化呢？

大家知道，儿童的生长发育是一个连续的过程，我们不要单看一个点来决定宝贝是不是正常，所以说如果我们连续监测的话，我们会发现当我们的 Z 值下降超过 1 时，就会显示有一个生长迟缓，那么对于各种各样的孩子如何来定义生长迟缓呢？

一般咱们是这么定义的：

如果说我们出生体重本来就小，也就说低于 P9 以下（P 是曲线上的百分位），那么生长下降 1 个或者多个体重主百分位空间，这说明我们这段时间宝贝长得不好，那就可能是有生长迟缓；

对于我们出生体重还算可以的，比如说介于 P9 和 P91 之间的，那么生长下降 2 个或多个体重的主百分位空间，这时候家长们也要注意了；

那么出生体重相对比较大的孩子，比如说在 90 百分位以上的，生长下降 3 个或者更多个百分位区间，我们要注意可能是有生长迟缓的问题。

一个宝贝要长起来有很多的因素，就像我们这棵小树一样，那么它里面有什么？

有我们的遗传，遗传因素会占有很大的一部分；有我们的营养因素；还有我们的体质的因素，有一些孩子可能从出生一开始，有一些慢性的全身性疾病，比如说可以引起我们生长迟缓的一些先天性畸形，然后会做手术，或者说有些肾脏系统的疾病都可能会影响到宝贝的生长。

那么还有一些社会心理的因素，比如说发育行为有些偏离的孩子，他可能共患有一些疾病：比如说孩子饮食功能有问题，肠道吸收功能有问题或者喂养节律的问题等等，都可能会引起我们这个宝贝长得不够好，所以我们家长们要综合来看。

那么关于生长迟缓的病因，我们可以简单地分两类因素。

一类我们叫做外部因素。外部因素，也就是它是可变的。

比如说，我们的营养养育的因素，宝贝这段时间吃得不好，营养摄入的可能不够；还有一些是养育环境的问题，比如说我们有些是老人养，那么老人养了之后，老年人不愿意再摄入更多的肉类，或者说怕影响到高血压和高血脂的问题，那么孩子吃的也不够。

所以说，营养和养育有些是孩子有进食行为方面的问题，还有一些是养育的问题。

第二就是我们的疾病因素。有些小孩有先天性的畸形，消化道的畸形可能需要做手术，做完手术之后，他的消化功能可能不能完全恢复，或者说短时间内不能完全恢复，那么这种疾病因素自然会影响到我们小宝贝的生长和饮食的营养素的摄入，这个时候，宝贝可能也会出现一段时间的生长问题。

再一个就是我们的环境因素。环境因素包括比如说出生的时候，刚才我们提到早产的问题，或者说有些孩子是足月，但他出生的体重不够 2500 克。那么，这些孩子由于在宫内发育过程中就发育的不好，那么他可能在宫内发生像节俭基因的启动，那么孩子在后面的时候就不能够很有胃口或摄入很多的食物。

那么还有内部的因素。内部因素其实就是我们所说的本身这个孩子他自己的染色体的问题、基因的问题，还有表观遗传方面的问题，这些因素往往是不可变的。

所以说我们既然分了这两类因素，知道哪个是可变的，哪个是不可变的，咱们就要想办法要在可变的这些因素上去下功夫，给我们的宝爸宝妈们寻找一下孩子有哪些可变的原因。

首先我们来看看这个宝贝的病史。

病史里面，首先我们第一步还要讲妊娠史。妈妈怀孕期间有没有一些问题，比如孕期有没有一些病毒感染或其它疾病的问题，如有糖尿病的问题或高血压的问题这些。

第二个就是孩子的出生史，他是不是早产，是不是有宫内发育迟缓导致的出生之后宝贝的身高和体重不达标呢？

再一个就是我们宝贝的生长发育史、生长的速度和性发育都有可能跟我们孩子的整个生长周期有关系。

这是第一点。

第二个就家族史，刚才我们已经讲到了父母的身高、遗传背景会决定孩子的发育。

再一个就是有一些遗传代谢病史，大家知道有些有遗传代谢病的孩子可能也会伴随着营养的问题，那么也会影响到孩子的生长方面。

尤其是有些孩子会在出生早期的时候，由于比如说发烧感冒、腹泻这种情况，引起了突然的代谢紊乱或代谢的营养问题，还有一些孩子是由于本身酶的缺陷，有些养成分他不能吃，那么自然也会影响孩子的发育。

还有患儿的既往史，比如，我们就刚才提到了营养和养育史其实是很重要的。

再一个就是慢性疾病用药史，因为有些药物可能是有胃肠反应，还有我们的饮食、运动、睡眠以及精神压力，还有些发育心理异常的一些疾病等等。

这是我们对病史全面的了解。

在体格检查方面，宝贝来了咱们要看什么呢？跟我们的医生要描述一些什么东西？

比如说，从小宝宝生出来之后，你觉得外观有没有哪些异常，有没有异常的斑块、毛发。又比如说宝宝的面容是不是特殊，体态是不是正常，上下身的比例以及四肢手掌是不是正常，颈部有没有颈蹼，毛发有没有特别的多或者说特别的异常，还有胸部，比如说双侧乳腺有没有发育的不对称。

那么再一个全身各个系统，像脊柱四肢的检查。

再一个就是我们要问一下身高和体重的年的增长速率。过去 1 个月或过去 3 个月，宝贝长了多少？

或者过去这段时间有没有哪些异常，生病或什么原因所引起的？

最后，我们再确定一下宝贝的身高和体重的百分位数在我们正常人群中的一个范围，这就是我们的体格检查。

在这里面还会做一些常规的实验室检查。

比如说我们的血尿便常规，来发现宝宝有没有贫血，尿里面有没有蛋白；

比如肾脏疾病的问题，我们的肝功、我们的生化，低磷抗体佝偻病的孩子，他可能在生化检查中会出现磷的降低。

再有一些营养代谢的指标：

比如说我们的一些营养元素——维生素 A 、维生素 D 的情况、宝贝的骨密度；还有一些内分泌代谢性的指标，比如生长因子、促肾上腺皮质激素（ACTH ）、皮质醇这些；再一个就是在我们的营养代谢中起着非常重要的作用的肠道菌群。

还有一个就是我们本身宝贝有没有染色体、基因等等的异常；还有刚才所说的代谢异常，也就是我们所说的分子解剖。

生长迟缓的病因有外部因素，有内部因素。内部因素往往不太能够改变，我们可以改变的是外部的因素，那么在外部的因素里面，其实就是我们所说的营养和养育因素、疾病因素以及环境因素。

常见的一些营养问题，给大家举一些例子。

我们在临床发现，咱们的宝爸宝妈们从各种网上学了很多知识，但是一个很大的问题是什么？我们的辅食添加工作做得不好。

现在很多家长包括老人，我们是 4 个家长养 1 个孩子，或者 6 个家长养 1 个孩子，怕这个辅食把这孩子噎着了、让孩子过敏了等等，各种各样的担忧，这些担忧其实有些是过度的。

那么过度的担忧导致辅食添加出现一些问题是什么？辅食添加的比较晚。

再一个蛋白类食物摄入的太少，也就是肉类、蛋类这一类的，还有不加盐等等这些情况都是我们临床上特别常见的。

那么这有几个例子大家可以看一下。

世界卫生组织建议：纯母乳喂养是在生后半岁之内坚持纯母乳喂养。

但是如果这个妈妈的奶的确是不够的话，并不是说你不能够加奶粉，尤其是如果超过半岁之后，我们很多年轻的妈妈们要上班去了，上班去了之后，你母乳的质和量都不够了，这个时候，其实你该加奶粉还是要加奶粉的，来保证儿童的正常的生长。

第二个就是我们所说的“不加盐，怕伤肾”。但是，其实盐是我们人体非常重要的调味品，同时也能够促进一些营养成分，包括钙的吸收，所以说在这里面有一些错误的观念我们要去掉。我们孩子一岁以上就可以用盐了。

第三个是“不加肉，怕上火”。我们临床经常见到这个孩子已经一岁了，还没有加过红肉，是怕什么呢？怕这孩子上火，说舌苔总有点白怕上火。

然后来看这个孩子为什么会不长？我们经常给家长讲，其实我们要相信科学，这个孩子摄入多少肉蛋奶、热卡和蛋白的含量，我们是能够计算出来的。所以说我们该在七八月龄开始给孩子加肉的时候，我们要正常的给孩子加肉，而不是说由于我们自己的一些过度的担心，然后就不给孩子吃。

还有就是说有些孩子会出现贫血或长得不好，家长说孩子吃肉了，但是只吃鱼虾，为什么？

他觉得鱼虾不上火，这是一个；再一个他觉得现在某些肉可能是有激素等等方面的问题，但其实我们的肉是要均衡的，我们要吃红肉，就是我们的猪肉、牛肉等等这些，也要吃鱼虾。

还有就是养育的问题。我们临床上经常、尤其是老人过来之后来看诊的时候会说：“我这个孩子太难喂养了！”怎么难喂养呢？吃的挑食，然后吃的偏食，吃的不定时，或者还得追着喂，追着喂还喂不进去。

在这个过程中，孩子最后展现出来的是只吃几种有限的食物，饮食种类特别单调，而且不愿意尝试新的食物，拒绝某一类食物，比如说不喜欢吃蔬菜，或者说不喜欢吃肉等等，有强烈的食物偏好。

而且在漫长的反复的追喂和跟孩子斗争的过程中，让孩子产生了对食物的厌恶感。

那么下面就是疾病的因素。

刚才我们说了在生化检查里面我们要注意，比如有些孩子可能有低磷抗体佝偻病的问题或其它的佝偻病的问题。

在过去的这段时间，因为咱们特殊时期疫情的关系，很多孩子从出生开始到五六个月几乎都没有出去晒过太阳，所以说很多孩子可能会面临到缺维生素 D 的问题或者说是缺钙的问题，所以，在这里面我们要注意一下一些特殊的疾病。

那么还有刚才我们已经说过了，可能因为疾病的问题，有些孩子可能要做手术，比如慢性腹泻或者先天性消化道畸形的问题。

这个孩子就是慢性腹泻 3 个月，血红蛋白血色素才 61 克/升，他有明显的营养不良的问题和贫血的问题，那么这是我们疾病的因素。

第三个是环境的因素。环境因素有个早产儿，他出生之后要面临到一个早期的生长追赶，大部分的孩子早期生长追赶能够成功，但仍然也有一部分孩子早期生长追赶是失败的。

还有一些是足月小样儿，就像我们右边这个，有些孩子出生的时候是足月的，但他的体重和生长并不达标，也就是说体重没在 2500 克以上，这些孩子在生长的过程中也会面临到由于宫内节俭基因的启动所导致的生长迟缓方面的问题。

那么这是我们的环境的因素。

我们下面就跟大家讲一下我们的营养干预策略是什么。

大家知道，其实小宝贝的生长在生命早期的时候主要还是营养，尤其是 3 岁之内，4 岁以上我们才考虑孩子是不是有其他方面的，比如生长激素缺乏的一些问题。

所以说，在我们生命的早期，比如说从出生 6 个月、一岁到一岁半到两岁的时间，营养在早期的生长迟缓中起的作用是更大的，占的比重是更重的。

世界卫生组织和联合国儿童基金会在关于婴幼儿的喂养策略中提到“纯母乳喂养是建议到 6 个月（180 天），从 6 月龄开始添加安全且营养充足的一些辅食，并持续母乳喂养到两周岁及以上”，那么在这个过程中我们具体应该怎么喂呢？

首先 1~3 个月的时候婴儿是按需喂养，也就是说他需要吃了，我们家长就要给他喂。

到 3 个月以后，孩子会逐步进入一个规律的顺应性喂养，这个时候我们可以培养起来一个节律，比如说我们 3 个小时 1 次或者说 3 个半小时 1 次这么来喂养。

再一个就是到了半岁以上，半岁以上的孩子要根据辅食添加的原则来引入固体食物。

在辅食添加方面，我们一定要积极，同时按照原则逐渐引入固体食物：6~8 月龄的时候我们可能是 1 天 1 顿辅食；9~10 月龄我们就是 2 顿辅食；那么 10 ~12 月龄，我们就是 3 顿辅食。

同时，小年龄——6~8 月龄的时候可能辅食还是糊状的，后面要变成碎末状的，再到 11~12 月里我们就要变成丁块状或者说是拇指类的食物。

为什么要拇指类食物呢？因为我们的食物的进食不光跟进食有关系，同时跟宝贝未来的语言发育、未来的各个方面的精细动作、大运动的发育都有非常密切的关系，所以我们的家长们不要给孩子吃过于软的食物，而且吃很久的时间。

现在我们临床会遇到很多宝贝说话说不清楚、老含混，一问病史往往就是早期辅食添加太软，而且持续时间太长。或者换一句话说，宝贝的咬肌和舌头没有得到很好的锻炼，以至于在后来发音的时候就会出现这样的问题。

那么 1~3 岁的时候，幼儿园可以根据膳食营养的需求来制定相应特点的一些食谱。

这是我们婴幼儿的喂养策略。

那么这个就是我们一个孩子的生长改善。

这个孩子就是在早期辅食添加等等那些问题解决了之后，在营养和养育方面进行了干预，然后孩子的生长有了改善。

另外一个就是有些孩子我们给予一定的营养支持，然后出现了一个追赶性的生长。

最后，咱们给大家再讲一些常见的误区。

第一个问题是我们要正确解读生长曲线图。我找了一个生长曲线图，这个是男孩生长曲线图，给大家做一个例子。

其实我们每个宝贝都有一个生长的轨迹，均值或者说 P50 不是我们的生长目标，每个孩子应该按照自己的生长轨迹去进行生长。

比如说，你本身在人群中就是一个 P25 的位置，你就按照 P25 的生长轨迹就可以。如果你本身不是一个高个子或高体重，或者说是胖孩子遗传背景，你非要在早期给他过度的营养干预的话，那么这个其实对孩子来讲是不利的，会增加他的肝脏、肾脏的代谢负担。

那么大家看一下这个图左边，第一个就是体重生长加速的图，那么这个孩子大家可以看一下已经超过了 97 百分位；右边这个是体重增长不良，已经接触了 P3 百分位；左下这个是生长速率正常的，生长速率始终沿着他自己的轨道在走；后面是一个体重低于 P3 的，其实存在营养不良可能的。

所以说我们要正确解读生长曲线图来了解我们宝贝的情况。

第二个，对于一些出生时已经有一些小问题的孩子的家长就要注意，如果出生的时候是一个 P10 百分位或者说更小的一个小于胎龄儿的孩子，当我们纠正追赶生长的时候，你达到 P10 就可以了，你不要非得去奔着 P50 去。同时适于胎龄儿到 P25 百分位，追到 P25 就可以了，因为我们这时候要避免过量的早期补充，导致早期的营养过剩。

在这里面有个特别著名的“多哈理论”。多哈理论的意思是什么？

如果这个孩子在生命早期的时候，他出现营养的问题，那么家长可能希望特别努力的给他追赶，追赶到一个家长认为好的水平，比如超过 P50 的大胖小子，但实际上来讲，我们就给这个孩子埋下了一个隐患——他成年期可能会罹患肥胖、糖尿病或者高血压。

这个是我们不希望看到的，所以说我们正常的追赶应该是有科学的标准。

那么第三个就是加盐。

关于加盐的传说，为什么叫传说？是因为各种各样的说法太多了，我们在临床上几乎每个生长迟缓的孩子的家长来了之后都会问到关于加盐的问题，但实际上来讲，家长的顾虑有时候我们觉得是顾虑过了。

人体维持正常的功能大约只需要肾脏的 1/3~1/2，2/3 是用来储备的，这也就是为什么有些人先天只有一个肾，他照样可以存活的非常好。

那么婴儿的肾脏在 3 个月之后，他的浓缩稀释功能可以接近正常儿童，这时候就影响没有太大。欧美的指南很多推荐在 10 月龄之后可以尝试含少量盐类的辅食。

盐除了可以增进食欲，还可以促进我们的钙的吸收、改善睡眠等等各种对身体有益的情况，同时随着味蕾的发育，一岁之后如果我们食物不加盐的话，将导致孩子对辅食的兴趣明显降低，那么辅食摄入就会不足，对生长发育会产生一个负性的影响。

所以说，不要对于盐特别的恐惧，我们宝贝该加盐的时候，他必须得加盐，然后同时盐对我们的生长发育是很有好处的。

所以总体来讲，我们建议对于这些生长迟缓的孩子：我们要遵循科学营养的法则，同时我们要遵循科学的喂养，最重要的我们要强调一点叫自然养育法则。

如何来解读自然养育法则？

其实老一辈的人他们在养育孩子的过程中，他们会发现这个孩子他自己本能的，比如到了一岁，他愿意去拿勺子去吃食物，他愿意拿勺子或者说拿一个东西去杵食物，其实这是一个正常发育的里程碑。而我们现在的家长总怕孩子拿勺子吃食物弄得到处都是，或者说杵着自己等等，反倒不给孩子这个机会，这个就是违背了自然养育法则。

其实我们家长是在剥夺我们孩子成长的机会，我们其实应该遵循不同月龄孩子他自然的成长和养育的规律，来给我们的孩子进行喂养，来防止可能的生长迟缓的问题。

今天的分享就到这里，谢谢大家！

实录 | 热心肠小伙伴们

审校 | 617

编辑 | 笑咲

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