金桥法谈 | 是非与曲直：手术台外的法律较量

 

叶东杭 律师

广东金桥百信律师事务所

权利是什么？

法学、政治学、社会学，不同的视角有着不同的回答。民事法律的适用往往以请求权为基础，只有了解什么是权利，才能够理解为权利斗争的意义在何处。

今天与大家分享的案件是我近期代理的一宗人身保险合同纠纷二审案，在该案中，我代理了被保险人（上诉人）一方参与诉讼。这个案由的案件并不少见，基层法院每天都有该案由的庭审。到今日为止，2021年已公开的人身保险合同纠纷案裁判文书就有7000余份。

然而，今天的这宗案却与它的“朋友们”风格迥异。作为原告的被保险人在一审中被判决败诉，上诉后二审法院撤销一审判决，改判被保险人胜诉，此中峰回路转、柳暗花明，从诉讼技术角度来说值得研究，此外，该案所体现的核心价值，也为人称道：

作为被保险人的患者，是否拥有选择最优治疗方案，并依法获得保险理赔的权利？

这宗案件为什么会在结果上实现“逆转”？我与对方律师在参与该案庭审的过程中分别提出了什么主张？法院为什么会在终审判决中支持被保险人一方呢？容我一一道来。

（备注：本文中“陈白”、“大海保险公司”均为化名，对本文的撰写及发布已征得案件当事人同意）

01 序言

手术台外的较量

陈白（化名）女士某日突发急症，被送往清市医院就医，被诊断患有左下肢深静脉血栓，病情紧急。清市医院马上对陈女士进行治疗。

左下肢静脉血栓是下肢静脉血栓中最常见的周围血管疾病

然而，前期的治疗手段未取得缓解症状的效果，症状在进一步恶化。因此，陈女士被紧急转院到广州医科大学附属三院进行治疗。

经过会诊，主治医生判断前期的抗凝治疗措施已经难以达到预期功效，应立即进行下腔静脉滤器植入（手）术。手术之后，陈小姐脱离危险，身体状态逐步好转。

就当她准备进行保险理赔时，却被拒绝了。承保的保险公司——大海保险公司（化名）认为，理赔申请不符合涉案合同约定的保险金给付条件。

原来，陈小姐与大海保险公司签订的《大海保险终身重大疾病保险合同》中，第10.1.26条款对陈小姐所接受的腔静脉过滤器植入术有着条件性的约定。

《大海保险终身重大疾病保险合同》第10.1.26条

“腔静脉过滤植入术”的释义：“腔静脉过滤植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”。

保险公司认为陈小姐虽接受了腔静脉过滤器植入术，但并未达《大海保险终身重大疾病保险合同》中约定的符合理赔标准的情形，因此拒绝理赔。

双方反复协商无效，最后闹上法庭。一审法院在开庭后不久便作出判决，驳回了陈小姐的诉讼请求。判决书写道：

原告经诊断患左下肢深静脉血栓形成，左下肢静脉炎和血栓性静脉炎等，虽然在住院治疗期间接受了“下腔静脉滤器植入术”，但其并非因“反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”。

因此，其理赔申请不符合《大海保险终身重大疾病保险合同》约定的保险给付条件，法院对原告的诉讼请求不予支持，判决驳回原告陈白的全部诉讼请求。

陈小姐不服一审判决，提起上诉。该案二审由广州市中级人民法院管辖。二审的时候，我接受上诉人陈小姐的委托，作为诉讼代理人出庭陈述主张。

02 分析

争议焦点在哪里？

不同于一审案件，二审案件中，作为上诉一方，我们要面对的是已经作出的一审判决。因此，二审应立足于一审判决中作出的事实认定和法律适用，对一审判决中的判项有针对性的予以反驳。

然而，在我们这个案子里，一审判决理由非常简略，中心思想为陈小姐的情况不符合《保险合同》对下腔静脉滤器植入术实施情况的约定，因此不予理赔。

前边我们知道，大海保险公司给下腔静脉滤器植入术的实施设定了两个前置条件，一个反复肺栓塞发作，一个是抗凝治疗无效。也就是说，如果我们要破除一审判决中对“不符合合同约定情形”的认定，需证明上述两点的发生。

然而这并非易事，本案中陈小姐实际上未被真正诊断患有肺栓塞症状，更不具有“反复”的情形出现。因此，我们只能另辟蹊径，从合同约定“反复肺栓塞症状发作”的合理性入手陈述主张——这相当于是绕开合同的约定，直接掀桌子说合同条款是不合理的。

陈小姐的这个案子中，争议焦点表面上看是“不符合保险条款的救治行为，是否能够得到理赔”，但在这一问题下，仍然暗含着许多细分的争议焦点，譬如保险合同中对反复肺栓塞的设定是否符合医学常理？保险合同对下腔静脉滤器植入术的条件设定是否构成免责条款？对陈小姐实施下腔静脉滤器植入术是否有其必要性？等等。

要想逆转败局，就得从上面的这一系列问题入手陈述主张。而作为保险公司一方，若想巩固一审的“胜利果实”，肯定也必须在最具争议的问题上把握机会陈述主张。

03 肺栓塞

致死率前三的恶疾

提到关于治疗的争议，我们得介绍一下什么是肺栓塞。

肺栓塞

肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。

急性肺栓塞的成因有很多种，譬如静脉血流滞缓、静脉壁损伤等，还有一个成因，就是人体内血液状态发生非健康反应，血液凝固程度加重，进入“高凝状态”，导致阻塞肺动脉或其分支。我们这个案子里头陈小姐所产生的症状，也是因此而起。

据报道，急性肺栓塞与恶性肿瘤、心肌梗死系美国死亡率排前三的疾病（症状），每年至少有65万病人死于急性肺栓塞。

为此，我在法庭上陈述主张称：

反复肺栓塞根本无法实现，反复肺栓塞是一种高风险性疾病，致死率极高，大海保险公司在保险合同中约定患者必须出现反复肺栓塞的征兆才能实施下腔静脉滤器植入术是不合理的，严重违反了《健康保险管理办法》中关于不得设置不合理或违背医学标准要求保险金支付条件的规定。

中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》

保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

同时，我在庭上还援引了该《办法》中的另一条款，从保险理赔标准和通行医学诊断标准的关系提出主张：

保险公司设置的就医理赔标准应当宽于医院的就医标准，如果严于医院的标准，则规定应认定为无效。

中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十三条

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

保险公司律师也提出了抗辩：

所谓反复肺栓塞应指患者在发生一次肺栓塞，经过治疗后，再次病发的情形，而不应理解为“同一时段反复出现”。因此，反复肺栓塞的设定有其合理性。

合同中“反复肺栓塞”的定义，到底应该按照哪一方说法来？庭上无论是法官还是律师，都并非医学专家，没有办法迅速的就这个问题达成共识或分出对错，因此只能将该争议按下不表，进入到下一个争议焦点上。

04 血液的战争

       重回抢救现场      

既然“事”起血液凝固，那么阻击病情进一步的恶化的重点，也自然在防止血液凝固上，这里便要提及所谓抗凝手段。

抗凝

抗凝是指应用物理或化学方法，除掉或抑制血液中的某些凝血因子，阻止血液凝固的治疗措施。

正常情况下，由于血液在一定的压力下不停地循环，加上体内的生理抗凝作用，血液是不会在血管内自行凝固的。只是当血管壁损伤、血流缓慢或淤滞、血液成分改变或生理抗凝机制改变，方会引起血液凝固，血栓形成，阻塞血流，而需采取抗凝措施。

抗凝治疗措施是应对血栓类疾病的常见治疗措施，因此《大海保险终身重大疾病保险合同》规定腔静脉过滤器植入术的实施以“抗凝治疗无效”为前提。

为了证明陈小姐已经接受了抗凝措施，且措施无效，我们递交了检查报告单、清市出院诊断证明书、广州医科大学附属第三医院病程记录、手术记录、检验报告单汇总表等证据。

除了上述证据材料外，我们还递交了一份题为《急性肺栓塞的规范化诊疗——英国最新指南》的医学论文，该论文的作者系中南大学湘雅医院的邓跃林教授。

该论文中提到一种叫D-二聚体值的数值。D二聚体值是一种反应纤溶蛋白溶解功能的指标，它往往能反应人体内血液的健康情况。

根据论文记述，血浆D-二聚体（D-Dimer）是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，低于500μg/L，可排除急性肺栓塞的诊断，意即，若D-二聚体值高于500μg/L，甚至远高于这个标准，那么患者有可能甚至极度可能被确诊急性肺栓塞。

根据我方递交的证据“2020-2-5清市中医院检测报告单”可见，患者陈小姐在当时的D二聚体测定数值为＞20mg/L，换算单位即20000μg/L，远远超过了“警报线”！

即便是转院到了广州医科大学附属第三医院，接受下腔静脉滤器植入术后，患者陈小姐的身体状况仍然波动较大，根据证据《病程记录》的记载，在2020年2月8日，D-二聚体值甚至达到了69000μg/L，这个数值是“警报线标准”的138倍！

上述递交的各项资料，还原了陈小姐接受治疗、抢救时的身体状况，透过这一份份报告，这一个个汉字，我们甚至还能感受到当时医方实施抢救的惊心动魄。

2020年2月6日20：15，暂予以抗凝及溶栓术治疗，但血栓仍然存在；

2020年2月7日9：00，D二聚体值1017ng/ml，杨xx主任医师患者诊断明确,有明确手术指征,注意左下肢深静脉血栓形成,治疗期问均可发生急性肺栓塞等严重危及生命安全的并发症；

2020年2月7日13：32，患者陈白接受下腔静脉滤器植入术；

2020年2月8日10：00，D二聚体值69000ng/ml，并继续抗凝溶栓；

2020年2月9日10：00，二聚体值58424ng/ml，并继续抗凝溶栓；

通过证据明显可见，陈小姐在患病过程中多次接受抗凝治疗措施，但抗凝措施始终未能达到明显效果。

当然，抗凝措施无效或许未必是治疗本身的问题。我在法庭上解释说，

通过抗凝措施来降低D二聚体值不是一蹴而就的，需要一定的时间，周期往往在数周到数月。然而在实施手术前，患者的D二聚体值已经达到上万，并且有急速上升的趋势，随时可能出现生命危险，必须采取最优的治疗措施来挽救生命，而不是消极等待抗凝措施的生效。

那么，谁有资格来为陈小姐提出治疗方案呢？

05 追问

谁有资格提出治疗方案？

谁有资格为患者决定最优的治疗方案？是保险公司？是保监会？还是实施治疗的医方？

保险公司律师称，

保险合同条款经过保监会严格筛查，符合医学常识和医学伦理，应当予以遵守和执行，所有保险产品的规定，都必须经过保监会的严格审查、同意，才能在市场上进行发行和销售。

意即，在未达到保险合同条款中所设置的触发条件，被保险人接受某些手术治疗是不合理的，不应当予以理赔。

在陈述时，保险公司律师紧紧抓住了“并未被确诊发生肺栓塞”这一个点进行抗辩。根据本案的证据显示，医生只是在病历中提及陈小姐的症状可能会引发肺栓塞的并发症，但症状本身仅仅是限于左下肢深静脉血栓形成，还没有导致和诱发肺栓塞，更没有达到反复肺栓塞的境况，因此，实施下腔静脉滤器植入术并非最优的治疗方案。

庭上，审理法官也对腔静脉滤器植入术限定的原因发问，保险公司律师称相关问题偏向于医学专业知识，不便直接回复，但是所有的规定设置都确有其道理，不是什么疾病都可以赔付，譬如，如果患者只是得了个感冒，若因此而做了腔静脉滤器植入术，那肯定是不会赔付的。

对于保险公司律师所提出的主张，我在庭上提出异议：

最有资格提出治疗方案的，是一直以来跟踪、关注患者病情的医方，而不是保险公司，也不是保监会。每一个患者的病情是存在特异性的，在任何情况下，我们都应该充分尊重医方在临床治疗时提出治疗建议的权威性。

保监会无法预知每一场疾病的情况，如果我们僵化的遵守保险合同中的部分条款，放弃了最能够救命的治疗方案，可能会给患者带来不可逆的损害，甚至失去生命。因此我主张：是否有必要接受某项手术，应当以实施治疗和抢救的医生意见为准，被保险人有权利依医生的建议实施治疗措施，并获取保险理赔赔偿。

06 激辩

涉案条款是否为免责条款？

法庭上，法官发问：《保险合同》第10.1.26条“腔静脉过滤植入术”的释义条款是否应当认定为免责条款？要求上诉方和被上诉方的代理律师分别发表意见。

为什么法官会问及这个问题？原因在于，《中华人民共和国保险法》中，有明确条款规定，保险公司及从业人员在业务中应如何就免责条款进行讲解和沟通。

《中华人民共和国保险法》 第十七条第二款

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

而本案中依证据来看，大海保险公司明没有在保险合同中对10.1.26条进行着重说明，也没有作出足以引起注意的提示。

此外，中国保监会印发的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》中规定了保险销售从业人员对免除保险人责任条款的说明方式，如果销售从业人员未能按照规定进行说明，保险人方便有可能以此要求法庭判定涉案争议条款无效。

中国保监会关于印发《保险销售行为可回溯管理暂行办法》的通知第七条

在实施现场同步录音录像过程中，录制内容至少包含以下销售过程关键环节：

 ……

（二）保险销售从业人员出示投保提示书、产品条款和免除保险人责任条款的书面说明；……保险销售从业人员销售人身保险新型产品，应说明保单利益的不确定性；销售健康保险产品，应说明保险合同观察期的起算时间及对投保人权益的影响、合同指定医疗机构、续保条件和医疗费用补偿原则等。

……

（五）投保人签署投保单、投保提示书、免除保险人责任条款的书面说明等相关文件。

……

对方律师提出他们的主张：

《大海保险终身重大疾病保险合同》第10.1.26条对腔静脉过滤植入术的释义条款并没有加重被保险人的义务或削减被保险人的权利，它只是对某一种手术的操作范围进行一种符合医学常理的定义，以便保险公司和被保险人更好的去执行对于保险的约定，是释明性条款，而非免责条款。

此外，腔静脉过滤植入术只是一种治疗手段，而不是明确的疾病，没有办法以一个简单的手术名称来阐述疾病的范围，所以保险公司通过设置这一个条款来进行阐明疾病的范围。

而我却在法庭上提出了不同的观点：

对于免责条款的认定，不应仅仅局限于字面上的免责，还应当究其本质。涉案的保险合同条款的含义，明确指向除非达到“反复肺栓塞发作”及“抗凝治疗无效”这两个前置条件，否则不符合理赔标准，应当认定为免责条款。

本案中，涉案保险合同为格式合同，涉案条款以反复肺栓塞症发及抗凝治疗措施无效为理赔条件，明显限制甚至剥夺了被保险人选择最优治疗方案的权力，（因此）应当认定为免责条款，保险公司未对该条款以明显区别于其他条款的文字形式予以标注，也为向被保险人明确阐明后果，因此该约定条款并不发生效力。

除此之外，对于保险合同中免责条款的定义，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》有着明确的规定，规定将“免除或者减轻保险人责任的条款”纳入免责条款的范围之内。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

在本案中，《大海保险终身重大疾病保险合同》将腔静脉过滤植入术的采取条件限制为“经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效”，本质上是限制了保险公司的赔付责任，即“只要保险人采取该手术时的情形不符合条款的约定，保险公司就可以免赔”。因此，我坚持主张《大海保险终身重大疾病保险合同》第10.1.26条是非常典型的免责条款。

07 结辩

我们的保险制度为什么而存在？

经历了漫长的举证质证、法庭辩论，我与保险公司的律师围绕着几个核心争议点反复的进行了拉锯战般的辩论交锋。

庭审最后陈述环节，如果再累赘的重复前面陈述的观点，难免有些老调重弹，让人生厌。因此，经过短暂的考虑，我决定另辟蹊径，简略的讲了一下相关观点后，抛出了质问：

“……人身保险投保的目的，在于使得被保险人在出现疾病时，有更好的经济保障去选择、接受最优的治疗方案而无后顾之忧。而如果保险条款的设置本身是不合理的，非要让被保险人经历完全不必要的生命风险才能获得理赔的资格，那么投保又有什么意义呢？

我的当事人已经承受了重症在身、反复治疗的痛苦，我们是否还要让她承受无法理赔、失去保险金的痛苦呢？以不合理标准作为支付保险金条件的保险产品，会让市民的健康更受保障，还是更受风险呢？我们的保险制度，是要让承受着风险的社会大众变得幸福，还是更不幸呢？”

08 终审判决

撤销原判，改判理赔

几周后，法院联络我问能否提供二期保费的支付凭证，这时我的心里已经确信，这个案子翻盘了。结果不出所料，二审法院判决撤销一审判决，我方的主张被全部支持，这个案子从一审的完全驳回，到二审的完全支持，实现了完完全全的逆转。

关于免责条款的争议

法院认为：《大海保险终身重大疾病保险合同》第10.1.26条将对于“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，即限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以免赔，极大的限制了该种疾病的理赔范围。

案涉保险合同仅仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同之中，未突出显示，不足以引起投保人注意，大海保险公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《民法典》第四百九十六条之规定，认定上述释义条款不成为保险合同的内容，对上诉人不发生效力。

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

关于实施手术的必要性

法院认为：上诉人因左下肢深静脉血栓形成而入院治疗，清市中医院亦发出《病危、病重通知》，认为可能导致肺栓塞风险，进而危及生命。之后，陈白因病情危重转入广州医科大学附属第三医院，该院认为存在手术指征，上诉人因此接受了腔静脉滤器植入术，由此可见，接受手术有其必要性和正当性。

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09 结语

我们在为什么而“争”？

马克思认为权利不是天赋的，是历史的，是社会的，是商品经济的，是随着社会进步而不断发展的。他还说，社会进步过程中，新的权力是通过不断的斗争而争取来的。而在本案中，我们争取的权利的是“在患病后，选择合理、最优治疗方案，而不因此被保险拒赔的权利”。

市民投保人身保险是为了能够在出现疾病，必须进行治疗措施时能尽可能选择最优的治疗方案而无经济方面的后顾之忧。保险合同的订立的确是自愿的、自由的，但自由若不加以限制，恐会发展成强者对弱者的剥削。本案中，我们看似代表着被保险人对保险公司发起了一场挑战，实际上，这捍卫的反而是保险制度的合理性和正义性，是更广大保险产品购买者的权利和社会公共秩序利益。

感谢二审法官，能在本案中展现为维护公义而改判的勇气和魄力。同样感谢的还有保险公司方律师在法庭上的专业、敬业表现，让本案的争辩与交锋变得更有讨论的价值。

供稿 | 叶东杭

编辑 | 罗影璇

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