金桥法谈 | 谈谈对生前预嘱的认识和实施

 

乔长龄 合伙人

广东金桥百信律师事务所

深圳市人大常委会于今年6月23日表决通过的《深圳经济特区医疗条例》修订稿中，第七十八条在“临终决定权”上做出了突破性规定：如果病人立了预嘱“不要做无谓抢救”，医院要尊重其意愿，让病人平静走完最后时光。该条例将在2023年1月1日实施。这是我国第一次以法规形式确定生前预嘱，生前预嘱从生活问题、生命问题，成为了我们关心和需要更多了解的法律问题。

在关心生存、关注生命的长寿之后，就是关注生命的质量，这就是生前预嘱产生的来由。

生前预嘱

指人们在健康或意识清楚时签署的自我监护意愿，明确表示在不可治愈的伤病末期或临终时，是否采取某种医疗护理措施的安排的指示文件。

生前预嘱，是指人们在健康或意识清楚时签署的自我监护意愿，明确表示在不可治愈的伤病末期或临终时，是否采取某种医疗护理措施的安排的指示文件。那么生前预嘱如何拟定、怎样实施，以及在这一过程中都会遇到什么样的问题、又如何解决，这其中涉及个人、亲属、医学、道德和法律等多重社会关系，正确的综合认知，将有助于我们恰当地运用这个法律工具。

01

生前预嘱的发展历史

生前预嘱的历史并不久远，可查资料显示，最早产生的时间也就是在上世纪70年代，美国加州通过的“自然死亡法案”，允许个人对生命支持系统说不。

而我国是在2011年出现生前预嘱的个案，医学界人士也发出有关见解言论，开始了“选择尊严死”的民间实践。自2013年6月，“选择与尊严”网站建立，公民可以自愿填写“生前预嘱”，并随时修改或者撤销。已经签署“生前预嘱”文本的志愿者，大多集中在北京、上海。

02

生前预嘱属监护事项，并不是选择死亡

生前预嘱在字眼上看起来与死亡有关联，但并不能把生前预嘱直接理解为选择死亡，或者选择死亡的方式。它只是安排了自身在不可治愈伤病末期的医疗方案的选择，本质上还是对生命质量、生存期间的个人尊严的维护——即便它导致的结果，很有可能是死亡。但它的执行，还是需要有监护人的跟进，属于监护事务的法律行为。

所以，生前预嘱不是安乐死，尽管他们看起来很相似。安乐死是直指死亡，是以死亡为结果的行为，不论该自然人是否患有伤病，是否需要接受医疗救护，他本人都可以选择无痛苦地结束生命，他的亲属也可以帮助他做出这一决定。具体实施，视允许实施安乐死的国家地区的法律条款而定。

03

生前预嘱的法律依据

生命权利是自然人的基本权利，也是重要权利。设立生前预嘱，也必须有相应的法律依据。《宪法》明确规定“国家尊重和保障人权”，《民法典》规定“自然人享有生命权”。《民法典》的“自然人-监护”章节中的相关条款正是明确生前预嘱事宜的法律依据。

● 第二十八条

无民事行为能力或者限制民事行为能力的成年人，由下列有监护能力的人按顺序担任监护人:

（一） 配偶；

（二） 父母、子女；

（三） 其他近亲属；

（四）其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。

● 第三十四条

监护人的职责是代理被监护人实施民事法律行为，保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。

监护人依法履行监护职责产生的权利，受法律保护。

监护人不履行监护职责或者侵害被监护人合法权益的，应当承担法律责任。

因发生突发事件等紧急情况，监护人暂时无法履行监护职责，被监护人的生活处于无人照料状态的，被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门应当为被监护人安排必要的临时生活照料措施。

● 第三十五条

监护人应当按照最有利于被监护人的原则履行监护职责。监护人除为维护被监护人利益外，不得处分被监护人的财产。

未成年人的监护人履行监护职责，在作出与被监护人利益有关的决定时，应当根据被监护人的年龄和智力状况，尊重被监护人的真实意愿。

成年人的监护人履行监护职责，应当最大程度地尊重被监护人的真实意愿，保障并协助被监护人实施与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。对被监护人有能力独立处理的事务，监护人不得干涉。

从上述条款可以理解到：

1

生前预嘱是具有完全行为能力的自然人对自己可能在不可治愈的疾病中丧失行为能力时的一种预先安排，是针对医疗方案选择的确定性意愿；

2

在实施的时候，须由监护人帮助预嘱人落实其选择的医疗方案方式；

3

监护人不得损害预嘱人的权益，不得处分被监护人的财产。

《民法典》侵权责任编中第六章《医疗损害责任》1218-1228条规定，也是生前预嘱相关的法律内容，也应当予以考虑。

● 第一千二百一十九条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

● 第一千二百二十条

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

上述条款规定，医院和医务人员有病情和医疗措施的说明义务，患者及监护人有知情权，但也对紧急情况下知情同意做了特殊的规定。这是生前预嘱的执行过程中，医院需履行义务的法律规定。

04

社会对生前预嘱给予的支持和措施

我国对健康事业的发展始终保持高度的关注，并实施积极的举措。为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）和《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号），进一步推进安宁疗护发展，满足人民群众健康需求，国家卫生计生委于2017年1月25日制定了《安宁疗护中心基本标准（试行）》和《安宁疗护中心管理规范（试行）》。安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗机构。

今年3月，国家卫生健康委等15部门联合印发《“十四五”健康老龄化规划》，明确提出：

按照“充分知情、自愿选择”原则，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。

尊重患者意愿，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，已成为现代社会发展的趋势。

05

我们的实践经验和注意事项

在《民法典》颁布实施之后，我团队即代理完成相关的生前预嘱事务，就是依照监护的相关法律规定执行并落实方案的。这里，仅就相关事务的承办，做个小结，以提示在实操中需要注意的事项。

2020年4月，刚刚年过七十的付女士，未婚无子女，要求对自己的未来，做医疗护理预嘱监护方案+遗体捐献+遗产执行人综合方案。完成该事项后，我认为，需在以下环节做好相关工作。

1、确定当事人系具有完全民事行为能力

2、确定当事人的意思自治、真实

3、确定意愿的事项和内容均可以实践执行

4、履行相关的告知事务，包括当事人的亲属，以及其所在单位人事部门、相关事务机构的备案

5、有专人定期的跟踪，执行方案

上述内容，需要程序上和实体内容两方面均得到法律的支持，才能尽量完成当事人的意愿委托。为此，我们借助了公证的支持，也采用了录制视频等多类型的记录方式，以求方案本身的有效和合法。当然，这一事项只是完成了“制定方案”这一阶段的工作，尚不可知在下一阶段的履行过程中，是否还有预判之外的情形，这有待于我们继续实践和探索。

办理生前预嘱这类新业务的原则有三：

1

以当事人的意愿为出发点，“最大程度地尊重被监护人的真实意愿，保障并协助被监护人实施与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为”；

2

研究现行法律，包括部门法规，完善法律思维；

3

全过程推演，尽量预判事务的相关环节，以及可能涉及的机构部门，比如医院、亲属等，做好事前告知，减少遗漏，以保证履行的畅顺。

06

风险和可能出现的纠纷

赋予患者生前预嘱的法律效力，有利于消除医生、病人、家属及其特定关系人之间在诊疗意见上的分歧，也可以避免一些医疗纠纷，为医护人员的刑事责任、民事侵权责任的免除提供法律依据，并且，通过生前预嘱，患者本人主张放弃生命权，可以减少无效的医疗成本支出，能够将有限的医疗费用的支出转向疾病预防和医疗保健上来。

但是从当事人的亲属的角度而言，如何在生命和病痛中做出恰当的选择，本身就不是一件容易的事，这涉及了亲情割舍、道德评判甚至金钱观的多重纠缠，如果再加上似懂非懂医院方的科学解释、医院方的医术正确与否的影响，亲属作为监护人的，未必能对生前预嘱做出恰当的执行。

其中最大的风险，就是监护人对于被监护人财产的觊觎，从而导致对被监护人生命的恶意剥夺。所以，设置生前预嘱的，也许应该考虑将监护人和继承人分开设立，而且这类事项的监护人，最好具有一定的专业知识、一定的社会声誉，从而保证预嘱的最适合执行。

07

再说几句

最后我们来看看《深圳经济特区医疗条例》修订稿第七十八条规定的全文：

收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示：

（一）有采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等的明确意思表示；

（二）经公证或者有两名以上见证人在场见证，且见证人不得为参与救治患者的医疗卫生人员；

（三）采用书面或者录音录像的方式，除经公证的外，采用书面方式的，应当由立预嘱人和见证人签名并注明时间；采用录音录像方式的，应当记录立预嘱人和见证人的姓名或者肖像以及时间。

任何一条法律都不是孤立存在的，它一定有着法律的整个体系和背后的社会规划的支持，以及多重法律的互相配合支持，生前预嘱也一样，绝对不是个人问题，它牵动着医学科学、道德伦理、社会组织等整个社会管理系统的运作变革。作为律师，我们应该以法律为基础，协同各方齐力前行。

做律师，就要做一个熟知专业、通情达理、富有远见的律师。

供稿 | 乔长龄

编辑 | 罗影璇

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