医保限制的那些事之质子泵抑制剂的艰难处境
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作者：廖倩倩 桂林市人民医院、药事网成员（头条号：倩倩药师）
近期，医保限制很火，火到让医生火冒三丈，火到让患者无可奈何！医保限制成功的把质子泵抑制剂在临床滥用的现象给遏制住了！但是遏制得有点猛！
质子泵抑制剂（PPI）主要用来抑制胃酸分泌，临床常用药物有奥美拉唑、艾司奥美拉唑（奥美拉唑的S异构体，以前叫埃索美拉唑）、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等。这类药物通过抑制胃粘膜壁细胞分泌膜上的H+-K+-ATP酶（也叫质子泵）的活性，从而达到抑制胃酸分泌的作用，效果明显优于H2受体阻断剂！
曾几何时，质子泵抑制剂，特别是注射剂在临床上特别受欢迎，胃溃疡、十二指肠溃疡（不管出没出血）、胃食管返流病、预防应激性溃疡等，只要患者胃不舒服，不管能不能口服，PPI注射剂型用起！(当然并不是所有的医生都这样，大多数医生会在患者不能口服的情况下，才给患者使用注射剂型。）
但是现在，医保对PPI的注射剂型（包括艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）及艾普拉唑的口服常释剂型做出了严格的限制。根据今年的医保文件要求（具体名称见下面），临床在使用上述注射剂型时，限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难，才能执行国家2019版药品目录限定支付范围；对于艾普拉唑的口服常释剂型，限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药（所谓二线是指应有使用一线药品无效或不能耐受的证据），才能执行国家2019版药品目录限定支付范围。
咋一看，限制的没毛病，说明书适应证也差不多这么描述的。你都不按说明书适应症用药，都不合理用药了，干嘛还想着报销！
可是等你看了大多数质子泵抑制剂的说明书适应症后，你就不淡定了，适应症居然都没有写“预防应激性溃疡”（可能有些厂家的说明书适应证写了），如注射用艾司奥美拉唑和注射用奥美拉唑曾经是临床上常用来预防应激性溃疡的质子泵抑制剂，但它们的说明书上都没有写“用于应激性溃疡”（可能有些厂家写了），那可咋整，这让医生很头大！说好的质子泵抑制剂可以预防应激性溃疡，还是有指南推荐的呢。
根据《中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见》（2015年版），对于轻症急性胰腺炎急性期的治疗，可以通过使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，可以通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，可选用埃索美拉唑40mg、泮托拉唑40mg、兰索拉唑30mg，间隔12小时静脉滴注。
根据《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020年版），可用于预防应激性胃黏膜损伤的质子泵抑制剂注射剂型只能用奥美拉唑。
在目前的形势下，医生该选用什么药来预防应激性溃疡呢？如果按照上述指南选用奥美拉唑，却违反了医保的限制要求（因为奥美拉唑注射剂型的说明书适应证没有应激性溃疡），除非患者愿意自费，医生是不敢自掏腰包给患者使用PPI预防应激性溃疡的（根据医保文件要求，医生若违反相关医保文件，被查出，要被惩罚的。）。
可以选用抑酸作用其次的H2受体阻断剂，如西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁（这三个H2受体阻断剂的抑酸作用强弱排序是法莫替丁＞雷尼替丁＞西咪替丁），但是对于胰腺炎的患者不推荐使用西咪替丁预防应激性溃疡，因为西咪替丁可能诱发胰腺炎。（还有别的药物也可以诱发胰腺炎，如四环素类抗菌药物替加环素、新型降糖药利拉鲁肽、贝那鲁肽等。）
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