面对急性心衰患者如何协助临床选择静脉输液的溶媒（附常用药物溶媒量及溶液浓度表）
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作者 | 陈嘉宁 头条号：加零药师（肇庆市高要区人民医院抗感染临床药师、药事网成员）
案例：今天接到骨科一护士的咨询“对于急性心衰的患者，去乙酰毛花苷注射液、呋塞米注射液、氨茶碱注射液与50%葡萄糖注射液能加到一块同瓶滴注吗？”
遇到这样的用药咨询，我们作为药师又该从哪些方面入手解决问题呢？请往下看。
世界卫生组织提倡“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”的用药原则。从国家到省市区，各级卫健部门层层落实加强医疗卫生机构静脉输液管理。为保证医疗质量和医疗安全，降低输液安全隐患，促进临床合理用药，确保患者就医得到更加安全、有效的治疗。对于静脉输液溶媒的选用问题，就显得极其重要。
静脉输液具有给药迅速，刺激性小，疗效快等优点，在挽救患者生命中发挥了积极作用。注射剂在使用时需要选用适当的溶媒溶解稀释，如果溶媒选择不当或静脉药物配置不合理，则可能会引发不良反应，严重者甚至危及生命。
因此，分析静脉药物中溶媒选择的相关因素，进而选择适当的溶媒，可为临床安全合理用药提供有力的保障。今天让我先来跟大家科普一下静脉药物溶媒选择中有哪些需要注意的事项。
一、临床上常见的溶媒
二、影响溶媒稳定性的因素
（1）pH值的影响：不同溶媒的pH值不同，对药物的稳定性有不同影响，其可影响药物的溶解度，导致药物降解，引起氧化-还原反应。选择溶媒原则上要遵循药品说明书推荐使用。如青霉素钠本身接近中性，它在过酸或过碱的环境中分解速度都会加快，因此一般选择氯化钠而不是葡萄糖注射液作为溶媒；多巴胺不宜使用碱性溶媒，或与碱性药物配伍，否则易发生分解降低疗效。
（2）溶媒中电解质的影响：①药物及其附加剂与溶媒中的离子发生化学反应。如头孢曲松极易与钙离子形成不溶性钙盐，因此在配置头孢曲松钠注射液时严禁使用含有钙离子的溶媒，否则易产生沉淀；②盐析：同离子效应。如两性霉素B注射剂与氯化钠注射液合用可发生盐析作用而出现沉淀，其只可用注射用水或5%葡萄糖溶液溶解，并严格要求稀释用葡萄糖注射液的PH值应在4.2以上。
（3）溶媒渗透压的影响：5%葡萄糖（等渗）与10%葡萄糖（高渗）的渗透压不同，等渗溶液可减少患者不适感及对红细胞的损伤，低渗导致红细胞肿胀（水分进入），高渗致红细胞皱缩（水分丢失）。静脉输液的渗透压应尽量接近等渗，不宜盲目以为同是葡萄糖而等效替用。
二、溶媒的量
除了种类的选择外，溶媒的用量也是临床考虑的因素之一。
同样是用盐水配制，100ml与500ml的氯化钠注射液如何选择也有讲究，这是因为一些药物对于溶解后的终浓度是有要求的，浓度过低可能达不到治疗浓度，浓度过高又易引起毒副作用。
如为减少克林霉素神经肌肉接头毒性，抑制呼吸的不良反应，每600mg的克林霉素至少用200ml溶媒，滴注时间要维持1小时以上；对于围手术期预防用药，β-内酰胺类药物溶媒体积不超过100ml，一般应在30min内给药完毕。
三、中药注射剂溶媒选择
鉴于中药注射剂制备工艺、组成成份复杂，且安全性研究与风险管理缺乏，应严格遵循中药注射剂临床使用的基本原则使用。
（1）选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。
（2）辨证施药，严格掌握功能主治。
（3）严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。
（4）严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。
溶媒量或溶液浓度有要求的常见药品汇总
四、结合患者自身的病理状态选择溶媒
临床上遇到的案例可能要远比理论情况复杂，因此，我们在选择药物溶媒时单单考虑药物的理化性质是不够的，还应结合患者原发病及并发症综合考虑。
（1）对于休克患者，应先给予盐水扩充血容量再给予糖补充能量。
（2）患有高血压、冠心病、心功能不全的患者，应减少钠盐的摄入，减轻心脏负担；而肾功能不全者应减少盐水的摄入，减轻水钠潴留。
（3）对于肺性脑病、Ⅱ型呼衰、COPD的患者，最好选用生理盐水，避免使用葡萄糖增加二氧化碳的潴留，加重缺氧。
（4）高钠血症、高氯血症患者应避免使用氯化钠。
（5）烧伤、重大创伤、中毒、术后、严重感染等胰岛素抵抗状态、急性胰腺炎、使用糖皮质激素以及糖尿病患者需补充能量时可选择果糖注射液或者转化糖注射液。
（6）低钾血症时可将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。
（7）周期性麻痹、糖尿病酮症、高渗高糖血症患者应避免使用葡萄糖，但是如果药物只可使用葡萄糖配制的情况下，还是可以少量使用葡萄糖作溶媒的。
我们应该正确认识25g糖（5%葡萄500ml）对血糖的影响：一是机体的一些重要器官、组织细胞（如中枢神经细胞、红细胞等）必须由葡萄糖供能，每日总共需要100～150g糖，远大于一瓶500ml的5%葡萄糖的含糖量。二是葡萄糖的利用与补液速度有关，机体利用葡萄糖的能力一般为5mg/kg•min。因此，只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的速度，不会对患者的血糖产生较大影响。
综上所述，医护人员在用药前需仔细阅读药品说明书，对于不太熟悉的药品切不可盲目选择溶媒，必要时可咨询药师。当然，药师也不能生搬硬套理论知识，切忌纸上谈兵，需站在临床的角度结合患者状态综合考虑问题，才能真正做到配合临床安全合理用药，溶媒学问深，选用须谨慎。
对于文章开篇骨科护士提出的疑惑，我们通过翻阅专科指南、临床用药须知、内科学、药品说明书等，给予的回复是“对于心衰的患者，使用洋地黄类药物、氨茶碱、利尿剂建议分开使用，不推荐同瓶混合滴注。原因有三：一、呋塞米为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠稀释，不宜用呈酸性的葡萄糖注射液稀释，因呋塞米易从酸性溶液中析出沉淀；二、去乙酰毛花苷注射液建议选用5%葡萄糖稀释后使用；三、去乙酰毛花苷注射液与失钾利尿剂呋塞米同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒，两者间建议间隔或冲管使用，并注意同时补钾，用药期间加强血钾监测。”
参考资料：
1、药品说明书
2、《内科学》人卫第9版
3、《外科学》人卫第9版
4、《中华人民共和国药典》2015版
5、《临床用药须知》2015版
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