每日一问 | 他汀用量控制在多少，可降低不良反应发生率？
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他汀是治疗心脑血管疾病的常用药，不仅可降低血脂，还可降低心血管事件风险，同时可降低死亡风险。但他汀在使用过程中也会带来药物不良反应，有的不良反应在停药后可消失，有的不良反应一旦发生则可持续存在，有的不良反应甚至会危及生命。研究发现，控制他汀用药剂量可有效降低不良反应发生率，那么，他汀每日服用剂量控制在多少，可减少不良反应呢？接下来将告诉您答案。
他汀的主要作用是降低血脂。血脂异常是常见的代谢性疾病，同时也是心血管疾病的主要危险因素，对心血管危害最大的为低密度脂蛋白胆固醇，它可直接损害冠状动脉、头颈部动脉，加速动脉粥样硬化的发生与发展，增加动脉斑块形成，当斑块破裂以后，则可聚集血栓形成，堵塞冠状动脉以及头颈部动脉，从而诱发心肌梗死与脑梗死，是我国居民死亡的首位病因。他汀类药物则扮演了保护神这一角色，它通过降低胆固醇的合成、增加低密度脂蛋白的分解，降低血低密度脂蛋白胆固醇水平，同时稳定动脉斑块，减少破裂风险，控制了心肌梗死、脑梗死发病最重要的环节，从而可降低心血管事件发生风险。因此，他汀类药物是治疗缺血性心脑血管疾病的基石药物。
在启动他汀治疗以后，起始剂量的他汀均可使患者受益，随着用药剂量的增加，他汀的降脂疗效也会随之增强，心血管事件发生率也会随之降低，但伴随而来的是不良反应发生率也会逐渐升高。他汀所致不良反应主要有肝功能异常、肌肉损害、新发糖尿病、认知功能障碍、消化道症状、头痛、失眠等，这些不良反应呈剂量依赖性。肝功能异常中的肝衰竭、肌肉损害中的横纹肌溶解等，均是危及生命的不良反应，故安全性也是使用他汀需重点考虑的因素，他汀的用量并非越大越好，用量越大，不良反应发生风险越高，患者的耐受性也会逐渐下降；相反，合理控制他汀的给药剂量，在一定程度上则可减少不良反应发生率。综合各方面因素考虑，建议使用他汀的患者以中等强度他汀起始为宜。
中等强度他汀是指服药剂量保持在特定范围，可使低密度脂蛋白胆固醇下降约25%-50%，但不同种类的他汀，给药剂量不一样，阿托伐他汀通常为每日10-20mg，瑞舒伐他汀通常为每日5-10mg，匹伐他汀为每日2-4mg，辛伐他汀为每日20-40mg，洛伐他汀为每日40mg，这些剂量范围他汀的降脂强度均为中等，在一定程度上可减少不良反应发生率。除开可降低不良反应发生率，中等强度他汀还具有良好的成本效益比。虽然他汀的降脂疗效会随剂量的增加而增强，但他汀疗效的增加与剂量的增加却不成正比。研究发现，倍增他汀剂量时，低密度脂蛋白胆固醇的降幅仅增加6%，因此，高于中等强度的他汀，降脂获益空间逐渐缩小。可能部分朋友会问了，要是中等强度他汀的降脂效果不好该怎么办？
首先，在治疗过程中，可根据患者的治疗效果与耐受情况适当调整他汀剂量，即在患者耐受的情况下，可适当增加他汀用量以取得更好的降脂效果；其次，他汀也可与其它降脂药联用，进一步增加降脂幅度，比如与依折麦布联用。依折麦布的降脂机制为抑制胆固醇的吸收，他汀的降脂机制为抑制胆固醇的合成，二者机制互补，联用可使低密度脂蛋白胆固醇再下降18%，降脂幅度超过了倍增他汀的降脂效果。且依折麦布本身具有较好的安全性与耐受性，不良反应较轻，与他汀联用时不会增加他汀的不良反应。
当然，不同的患者对他汀的耐受性也不一样，部分患者即使使用中等强度他汀，也会发生不良反应，此时是不是就不能使用他汀了呢？当然不是，此时也可以通过调整他汀的用药剂量与用药频率来增加患者的耐受性，比如进一步减少他汀的剂量、每两天服用一次他汀，可能会降低不良反应发生率；也可换用另一种他汀，或非他汀类药物。
需要注意的是：他汀的不良反应重在早期发现，因为部分不良反应可危及生命，故使用他汀后出现相关症状时应提高警惕，同时应定期复查相关指标。接下来，我们来了解一下他汀比较常见的不良反应。前面已经提到他汀的不良反应主要有肝功能异常、肌肉损害、新发糖尿病等。
肝功能异常的发生呈剂量依赖性，主要表现为两种转氨酶的升高，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）与门冬氨酸氨基转移酶（AST）。无论是使用前还是使用期间，均应监测转氨酶，像失代偿性肝硬化、急性肝衰竭、不明原因的转氨酶升高等均是他汀的禁忌症。因此，用药前若发现转氨酶显著升高，通常为正常上限的3倍左右，不能使用他汀；在用药后4-8周后，以及用药后6-12月，均应定期复查转氨酶，如果升高幅度位于3倍正常上限以内，可随访观察，无需停药；如果升高幅度达到3倍正常上限，则应停用他汀。
肌肉损害也是他汀比较常见的不良反应，重者可诱发横纹肌溶解，危及生命。除开高剂量他汀可诱发肌肉损害，其它易患因素如高龄、体型瘦小、合并多系统疾病、过度劳累、外伤、酗酒等均可增加肌病风险。出现肌肉损害以后，患者可表现为肌肉疼痛、无力、压痛等症状，此时应注意复查肌酸激酶，若肌酸激酶正常或轻中度升高，应随访观察，同时加强肌酸激酶监测频率；若肌酸激酶持续性升高，如高于十倍正常上限，则应停药。
新发糖尿病在他汀使用者中的发病率约为10-12%，几乎所有的他汀均可诱发新发糖尿病，因此新发糖尿病属于他汀类效应。新发糖尿病的发生率也呈剂量依赖性，而其它易患因素如高血压、空腹血糖异常、甘油三脂升高、肥胖等，也会增加新发糖尿病发生率。部分患者可能会因为忌惮糖尿病而停用他汀，请注意了，使用他汀的目的是预防心血管事件，若停用他汀，发生心血管事件的几率会大幅升高，因此，不能擅自停药。况且，他汀给心血管带来的益处远高于新发糖尿病风险，即使在用药期间出现了血糖异常，也只能通过控制饮食、增加运动等措施降低血糖，必要时可使用降糖药。
综上，不同的患者对他汀的耐受性不同，他汀的具体用量应根据治疗效果与耐受程度调整。一般而言，随着他汀用量的增加，尤其是高强度他汀，其不良反应如肝功能异常、肌肉损害、新发糖尿病等发生率也会逐渐升高。建议以中等强度他汀作为起始用量，即阿托伐他汀为每日10-20mg，瑞舒伐他汀为每日5-10mg，匹伐他汀为每日2-4mg，辛伐他汀为每日20-40mg，洛伐他汀为每日40mg等，可减少不良反应发生率。降脂效果较差时，可联用依折麦布增加降脂强度；若使用中等强度他汀依然出现了不良反应，可通过减量他汀、隔日服药、更换他汀或非他汀类降脂药增加耐受性，必要时应停药观察。
作者：医学莘
来源：慢病管理网
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