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今年4月，福建省医疗保障局印发了一份名为《关于在省属公立医院试行药学服务收费政策的通知》，这份《通知》犹如一颗投石，再次激起关于药学服务收费改革的热议。自2009年新一轮医改首次提出设立药事服务费以来，业内对于药学服务是不是应该收费？应该怎么收费？谁来付费等一系列问题进行了长期的研究与讨论，其中，一些地方也采取了不同形式的试点措施，但始终未形成业内公认的收费政策与标准。此次福建省的改革政策导向非常明确，将“产出导向、质价相符”作为基本定位，摒弃了“人头费”“门槛费”性质的价格项目，更加强调服务可监测、行为可调控、效果可评价。福建的改革能否进一步推动学服务费落地？能否通过改革更好地体现药学人员的服务价值？高质量的医院药学服务模式究竟应该是什么样……更多关于药事服务费的相关话题，请关注本刊特别策划【药学服务 如何收费】。
2022年4月，福建省印发的一份红头文件在业内引起高度关注。时隔13年，“药事服务费”一词再次引发热议。不过，福建省医疗保障局《关于在省属公立医院试行药学服务收费政策的通知》中，将其名称调整为“药学服务收费”。名称改变背后的深意，新一轮药事改革的突破，让业界和药师队伍看到了新的未来。2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》印发。新一轮医改以解决群众看病难、看病贵问题为初衷，鼓励引导公立医疗机构回归公益性。针对医药卫生体制长期以来存在的沉疴积弊，新一轮医改开出“猛药”，强调实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。此时，“药事服务费”第一次出现在公众眼中。在药学服务领域，“破”即打破实行几十年的以药补医机制，取消药品加成政策；“立”即建立新的补偿机制，通过设立药事服务费、调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等完善公立医院补偿机制。不过，在药品加成取消的同时，药事服务费改革并未及时同步跟进。一时之间，公立医院药学部门、药师队伍何去何从，成为首要之问。从前，由于药品加成政策的存在，药学部门是名副其实的“利润中心”，药品价格越高、使用越多，加成越多，医院收入越丰厚。此后，由于药品加成政策的取消、医务人员阳光收入制度的实行，药品平进平出，其价格、使用量与医院收入基本脱钩，药学部门变成了成本中心”。为应对此变化，“药房剥离”“药房托管”等声音和实践陆续出现。事实证明，将药房从公立医院中拿出去并不可持续。与此同时，一场行业“自救”正在展开，药学服务改革成为业内焦点。广大药师队伍逐渐形成共识——只有药学服务有价值，公众才能认可、才愿意为之买单。从调剂发药的“售货员”，到合理用药的“守门人”，再到药事管理的引领者，药师们逐渐找到了职业化的发展道路，也越来越被公众所需要。为了平稳推进医改，各地改革者从全局角度出发，在程序设计中采取有先有后、有主有次的策略。药品加成取消之后，改革者们更多地将补偿焦点放在了调整诊疗服务收费上面，增设药事服务费一直没有形成正式的政策文件。药事服务费之所以一直没有立项，大体有以下两个原因。第一，改革要以人民为中心，改革的目的是让老百姓得实惠，不能改了旧机制、建了新机制之后，老百姓的医药费用负担反而更高了。药品加成取消之后，“腾笼换鸟”出来的价格空间有很多地方要去填补，既包括对药学服务成本的补偿，也包括对医师服务的补偿、护士服务的补偿，更包括为新项目、新技术、创新药、专利药入院预留的空间。在保证老百姓医药费用负担总体不增加的情况下，各地首先选择将腾出的空间用于调整诊疗服务价格，纷纷设立“医事服务费”。当然，各地在医事服务费收费标准中也说明其中包括对药学服务的成本补偿，但具体的分配措施并不明确。第二，无论是医事服务费还是药事服务费，都要让老百姓觉得花得值，而不是“巧立名目”。长期以来，老百姓对于医生、护士付出的劳动有着直观的感受，认可其价值，所以当医事服务费出现时，绝大多数的老百姓都接受了。药师则不然，其作用一直为公众所忽视，即使是医护人员、医院管理者也未必真正认可其价值。改革之前，公立医院药师的工作以采购、调剂、发药为主，更像是“柜台售货员”，这一形象长期存在于公众心中，一时难以改变。但是，从国际经验来说，药师在促进合理、经济用药方面起着重要作用；尤其是随着医学专科化、跨学科诊疗的发展，药师在精准用药方面的职能更加不容忽视。改革之后，公立医院药师逐渐转变工作职责，主导合理用药、参与处方点评、驻科提供服务、开设药学门诊、开展精准药物治疗等各项工作渐次展开，药师逐步从后台走向前台、从靠差价赚钱转为靠服务赚钱，其作用已经被公众所认识并接受。现阶段，随着改革机构的调整、改革主体的更替以及医疗保障能力的提高、医保支付体系的成熟，已经广受认可的药学服务正式纳入改革进程可谓恰逢其时。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，将“探索完善药学类医疗服务价格项目”列入医保部门改革重点。此次福建省医疗保障局提出的在省属公立医院试行药学服务收费的政策，可以说是对深化医改、三医联动的新升级，也给广大药师队伍带来一剂发展的强心针。有业内人士表示，针对药学服务该不该收费的讨论是第一步，接下来，如何收费成为绕不开的必须讨论的话题。福建省医疗保障局《关于在省属公立医院试行药学服务收费政策的通知》明确了相关收费项目：新增药物治疗门诊项目；梳理完善现行价格项目中有关药学服务的收费项目，规范整合形成药学类医疗服务价格项目，包括但不限于血清药物浓度测定、各类滥用药物筛查、药物敏感试验、用药指导的基因检测、静脉药物配置等项目；调整住院诊查费和多学科综合门诊价格项目，符合规定资质的临床药师参与住院巡诊查房、多学科综合门诊，提供药物检测结果解读和临床用药建议、提出药物重整或药物干预意见的，在住院诊查费、多学科综合门诊基础上实行“加收”政策。此外，对于传统处方审核调剂等医院应尽事项，以及属于医院药房内部管理的服务事项，明确作为公立医院综合运行成本考虑，不单独设立医疗服务价格项目。福建实践可谓是在各地试点基础上、综合多方面专家意见得出的共识，对于加强药师队伍建设、推动药学服务转型意义重大，也给各地开展相应探索提供了样本和思路。然而，福建标准并不等于药学服务收费标准的“天花板”。目前，尽管药师地位越来越实化、作用越来越细化，但是药师价值并没有完全发挥出来，药学服务内容和服务方式还比较笼统，药学服务技术规范和评价标准还不尽完善，药师作用还没有全面发挥。因此，现有药学服务收费项目的整体性、全面性还有待挖掘、充实、完善。为让药学服务收费更加贴近需求、从地方探索升级为全国政策，下一步的首要任务便是论证药学服务的内涵，明确哪些服务应该收费、哪些服务不应该收费，以及不同的服务项目如何区分收费、如何区分报销。同时，药学服务收费标准也应进行精算，既要突出公立医院的公益性，又要调动药师的工作积极性，还要确保医疗服务价格整体不失控。此外，在医疗保障、卫生健康等部门的合力推动下，应尽快制定全国统一的药学服务收费标准。
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