评论 | 张宗铭：医保执法不应影响患者就医

编者按

2022年2月，中国政法大学公共决策研究中心与中国政法大学法学院行政法学研究所联合发起“第一届‘公共决策的公法分析’”学术论文大赛征稿活动。大赛面向中国政法大学在校本科生及研究生，共收到投稿46篇，七位评审老师经两轮匿名评审，评定7篇参赛论文为获奖论文，5篇参赛论文为优秀论文。

问题意识与写作能力是学术研习的基石。为激励学术新人进益学问，助力法治建设，蓟门决策特邀获奖作者与读者分享论文精华。本期推送大赛一等奖获奖论文，作者张宗铭同学对当前医保“最严执法”提出隐忧。

张宗铭

德国汉堡大学法学硕士

中国政法大学中欧法学院法学硕士在读

4月20日，国家医保局通报华中科技大学同济医学院附属同济医院因串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2330多万元，其他医疗行为涉嫌违规使用超过9100万元的医保基金仍在进一步核实处理中。值得注意的是，国家医保局在通报中还特别要求“切实保障参保群众就医权益，在同济医院暂停骨科医保服务期间，有序引导参保患者前往其他医院骨科就医”。

现阶段我国医保基金使用效率不高，欺诈骗保案件普发频发。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中明确指出：“必须始终把维护基金安全作为首要任务，要加大对欺诈骗保行为的惩处力度，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。”

但过度强调严厉震慑的公共决策目标，可能会忽视公众参与和患者的健康权益保护。一方面，过度震慑可能造成定点医药机构的过度预防，另一方面，暂停和解除医保协议等处理措施未必全面考虑到患者可能存在的长期医疗需求。在医疗资源相对贫乏的地区和时期，甚至可能导致相互推诿，患者无法正常、及时就医等较为严重的社会福利的损失。

“最严执法”可能产生的强烈负外部性问题，那么在实践中，各地医保部门究竟是如何进行执法的？针对违规使用医保基金支出和欺诈骗保的行为，都有严格地对所有违法者处以顶格罚款、解除协议并吊销执业资格吗？都应该严格执法吗？如果没有的话，应该如何去执法，是否存在不作为的执法风险？我们可以从实践中的统计数据和典型案例中得到启示。

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医保基金监管执法

统计数据(2018-2021年度)的分析

在行政检查方面。前两年基本上全国达到两定机构全覆盖；虽然总体而言，从2020年度起总数有所减缓，但依然保持平均每年50%以上。

在违法查处方面。被查处的违规两定机构数量相对较高，2020年度被查处的两定机构高达63.96%。有些地区查处率甚至高达99%，也就是说，几乎所有两定机构都涉嫌违法违规使用医保基金。

但是各地的医保部门在两定机构违法违规案件的处理措施中，最终采取了“解除协议”和“行政处罚”的占比还是相对较少（分别约占1-3%），而采取了约谈、责令整改等遵从式执法或违约追责仍占绝大多数(约占95%)，且有不断递增的趋势。

持续较高的检查率可能带来较高的行政成本，使得执法难以维持；而地方医保执法部门最终只采取了约谈、责令整改等遵从式执法或违约追责的处理方式，似乎并未与目前的《行政处罚法》和《社会保险法》的法律顶层框架相符。

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国家医保局通报的

典型案例(共十批)的分析

首先，在违法主体方面。

目前通报案例中两定机构的违法违规案件总数处于首位，但不同级别和类型的两定机构差异较大，其中大型医院造成医保基金损失问题最为严重，基层卫生机构次之，因此大型医院的违规问题仍然是目前监管执法的重点，并且应当根据不同类别和性质的两定机构分别采取不同的监管措施。

此外，经办机构还存在“监守自盗”的问题，造成医保基金损失仅次于大型医院，因此对经办机构的监督机制也需要进一步完善。

其次，在行为表现方面。

违规收付费和伪造文书等难度较低的手段较为典型，过度医疗和过度用药等查处难度较高的行为相对较少。这种现象可能是由于违规诊疗类行为发现难度较大、背景要求复杂、和容易发生争议有关，相比之下违规收付费和伪造文书类手段较为简单，发现难度较小，因此在该十批案件中出现率较高。

因此，有必要针对发现难度、查处难度（证明标准）等不同的违法主体和违法手段，可以相应调整执法的严厉程度来达到一个较优的震慑水平。

再次，在案件定性方面。

在案件定性方面仍存在明显错误，并未完全按违法违规表现的故意或过失来区分，目前存在简单将两定医院的违法违规行为径直按照主体性质来直接划分为“违规结算医保基金”的做法，或仍缺乏对违法违规行为定性区分意义的认识。即使是同种违法违规行为，在不同的地方之间，裁量处理方式却差异较大。

并非所有的违法者都是“精明”的理性违法者，许多欺诈骗保的患者的财产支付能力也往往有限。因此，对于过失的违规行为，更适合适用恢复性措施；对于故意的欺诈骗保行为更适合适用震摄性措施。

最后，在处理方式方面。

从总体上看，第一至六批案例与第七至十批案例的处理方式存在较大差异，第一至六批案例绝大多数采取震慑式执法，即解除协议和移送司法等处理方式；从第七批案例开始更多地适用外部性较小的暂停协议/结算来替代直接解除协议处理，并开始采取医保定点医师惩戒措施来替代向卫健部门移送，并更多地采取遵从式执法，即约谈、责令限期整改等方式来处理。这种现象应该与《办法》以及两定机构管理办法等文件的出台有关，同时也可能反映出近年来医保行政部门对“最严执法”观念认识上的转变。

在前几个批次的通报案例中较多采取以全部违规损失金额为基数的顶格(5倍)的行政处罚或违约追责，而在后几个批次的通报案例开始采取较为和缓的处理，包括2-3倍处罚或仅对部分违规损失进行处罚。

但一些地区通过违约追责（惩罚性违约金）来实质部分替代了行政处罚的功能。如第六批08号案例中，经办部门采取扣除五倍违约金的做法实质上与医保行政部门的行政罚款无异。对于超过恢复性违约金部分，应移交医保行政部门采取行政罚款的程序方式来处理为宜。

目前《社会保险法》和《办法》均未明确规定暂停或解除协议的具体形式，在实践中上述处理措施的范围(中止协议/全部暂停、部分科室暂停、部分科室的部分区域暂停)、效果(中止结算、暂停网络接入)和外部性(自某日起暂停、立即暂停)的差异都较大，可能严重影响参保人的正常就医。

因此，医保部门还有必要综合考虑当地的医疗资源状况、参保人可能受影响的可能性以及两定机构的具体违法违规行为表现和情节，来具体情况分别适用。对于能够暂停医师个人的就不暂停整个科室，能够暂停一个科室的，就不应该暂停整个医保协议的结算。

编辑：罗晓雯

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