评论 | 张冬阳： 避孕药品该不该纳入医保目录？

张冬阳

中国政法大学法学院行政法研究所副所长

2022年2月，国家药监局批准辉瑞公司新冠口服药Paxlovid进口注册并将其纳入医保范围，引发了公众关注。此前的2020年12月，广为人知却也争议不断的连花清瘟获得《新冠诊疗方案》推荐并被作为新冠治疗用药纳入2020年版医保药品目录，而在2020年8月，央视新闻一则关于“避孕药品不再纳入医保报销”的新闻在社交平台引发热议，随着讨论的增多，更多细节陆续得到澄清：避孕药虽然不能作为避孕药品报销，仍然可以作为疾病治疗药物报销（据上海网络辟谣）。医保药品目录是如何制定的，我们究竟需要什么样的医保药品目录？随着医保用药的争议，这些问题值得探讨。

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什么是医保药品目录？

医保药品目录全称《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的政策依据和标准，它与诊疗项目目录和医疗服务设施目录一起被称作我国社会医疗保险的三大目录。我国基本医疗保险制度建立以来，原劳动保障部、人社部先后于2000年、2004年、2009年、2017年共发布四版医保药品目录。2018年国务院机构改革组建国家医保局以来，医保药品目录由国家医保局、人力资源社会保障部联合制定发布，迄今共发布2019年、2020年、2021年版三版目录，保持了每年调整一次的频率。

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进入医保药品目录需要满足什么条件？

国家医保局制定并于2020年9月1日起实施的《基本医疗保险用药管理暂行办法》第7条明确规定：“纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件”。2020年6月1日起施行《基本医疗卫生与健康促进法》第85条第3款也规定，国务院医疗保障主管部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品目录组织开展循证医学和经济性评价，并应当听取其他部门等有关方面的意见。由此可见，医学上的安全有效和经济上的可负担是纳入医保药品目录的两大基本条件。

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避孕药品该不该纳入医保目录？

有关避孕药品的争议源于《基本医疗保险用药管理暂行办法》第8条明确规定“预防性疫苗和避孕药品……不纳入《药品目录》”。反对者的意见认为避孕药品无法报销意味着女性避孕成本上升，这一规定具有明显的提高生育率的政策导向。有媒体统计，如果女性成为避孕责任主体，育龄女性从20岁开始性生活直到55岁绝经在避孕药上的花费大约为2万元到8万元不等。基于经济性考量，当代国家将避孕药品原则上排除出医疗保险支付范围已成常事。

《德国社会法典》第五卷《法定医疗保险》第24a条第2款明确规定，22岁以下的被保险人有权获得处方避孕药。这直接使得22岁以上的女性被保险人被排除出请求权主体之外。德国立法者认为，较为年轻的被保险人一般经济上无力支付避孕措施产生的费用，因此赋予其请求权。通过这种方式立法者试图让年轻的被保险人更加负有责任地建立和规划家庭。只不过在年龄界限选择上，从之前的20岁在2019年修法时调整为22岁。学者们认为更为妥帖的判断标准是被保险人的个人经济状况或者急需性。

由于避孕责任通常落在女性肩上，对于急需药品用于防止意外怀孕或者感染的贫穷女性群体来说，国家的给付保留可能意味着生存保障面临危机。德国的多项研究显示，女性出于费用承担顾虑往往会选择更不安全的避孕措施。因此德国很多乡镇开展特别的救助项目，低收入人群可以申请报销相应的费用。

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我们需要什么样的医保药品目录？

不可否认，国家在确定医疗给付范围时拥有裁量空间，公民在社会法中被赋予的权利有着“价格”，政府无法不计代价地予以保护。但这种裁量空间的行使必须顾及到公民生存和参与社会生活所必须的物质条件，特别是基于详实的数据和合乎逻辑的计算方法通过透明程序来衡量公民的基本需求。

基本医疗保险用药管理关涉到每个参保人员的基本用药需求，这种需求的满足关涉到公民健康权（《基本医疗卫生与健康促进法》第4条）的实现。与之相对的则是亟需提高的基本医疗保险基金使用效益，公民健康权与维持正常运转的基本医疗保险基金之间呈现出紧张关系，这主宰了整个基本医疗保险体系。

上述紧张关系的破解应当首先由立法者通过法律的形式明确加以规定。当然，医疗科技发展呈现出日新月异的态势，立法者无法作出具体规定时可以将细节调控留给行政通过法规、规章的方式出台。但对于重要的医疗资源分配问题，立法者必须自身作出决定，而不是留给行政机关，甚至把资源分配的难题转交给医疗机构和从事具体诊疗工作的医生。

图片来源：大象网

其次，在基本医疗服务立法中，参保人作为健康权享有者往往被置于边缘性地位。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第3条和第11条，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，原则上每年调整一次。对于参保人来说，《药品目录》的制定和调整影响巨大，根据《社会保险法》第28条，列入基本医疗保险药品目录的药品，参保人才能请求从基本医疗保险基金中支付。但在《药品目录》调整程序上，参保人作为请求权人缺乏足够的话语权。以《2021年国家医保药品目录调整工作方案》（征求意见稿）为例，国家药品目录调整程序分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段，强调了部门合作、企业申报和专家评审，并没有给参保人正式参与的机会。加之参保人对《药品目录》提起行政诉讼进行审查的机会渺茫，加剧了公民健康权与基本医疗保险基金承受能力之间的紧张关系。

社会保险作为强制保险，公民被强制参加且缴纳基本医疗保险费，参保后无法直接决定保险费的数额和所享受到的基本医疗服务范围，个人的决策自由和经济条件都明显受到限制。基本医疗保险关系中这种权利义务的单方面构建也就要求，参保人应当被赋予参与到基本医疗保险待遇的设立和调整机制之中并发声的机会，毕竟“生命至上、人民至上”。

编辑：罗晓雯

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