首款RNAi疗法诞生记：等了12年的“诺奖新药”

▎药明康德/报道

它曾一度收获诺贝尔奖的荣光，也曾被认为是医药行业的一大泡沫。从12年前的诺奖折桂，到今日的首款新药获批，RNAi技术走过了一条艰辛而曲折的发展道路。欲戴其冠，必承其重。在今天的这篇文章里，我们也将与各位读者一道，回顾人类历史上首款RNAi疗法诞生的故事。

意外而至的诺贝尔奖

2006年10月2日凌晨2：30分，斯坦福大学的Andrew Fire教授接到了一通来电。电话那头，一个略带口音的声音向他表示祝贺。诺贝尔奖委员会决定，Fire教授与马萨诸塞大学的Craig Mello教授一道，将共享2006年的诺贝尔生理学或医学奖。

▲2006年诺贝尔生理学或医学奖授予了RNAi机制的发现者（图片来源：Copyright © The Nobel Foundation）

和许多诺贝尔奖得主一样，Fire教授的第一反应是“非常惊讶”，甚至怀疑对方拨错了号码。他的惊讶并不是没有理由。自上世纪80年代起，诺贝尔生理学或医学奖得主的平均年龄都超过了60岁。但他当年只有47岁，Mello教授更是只有45岁。而且，距离他们合作发表的重要论文问世，也只有短短8年的时间。这一切都来得太快，太不真实了。

许多生物学家指出，这些不寻常的数字，恰好反映了他们的工作有多么不寻常。“他们的发现是一个再明显不过的诺贝尔奖，”诺奖得主Thomas Cech教授说道：“它在所有人的诺奖候选名单上。”很少有人质疑他们的贡献，这些荣誉实至名归。

这个不寻常的发现，就是RNA干扰（RNA interference，简写RNAi）机制的发现。这是一种通过双链RNA对基因进行沉默的方法。诺贝尔奖委员会称，这是控制遗传信息流的一个根本性机制，在植物、动物、人类中均存在，在生物技术与医学领域有着广阔的应用前景。

什么是RNAi？

有趣的是，这两位科学家并不是首批发现RNAi现象的人。在他们之前，植物学家们就观察到了一些难以解释的现象。1990年，两名植物学家报道了一个令他们大感意外的发现——在矮牵牛花中，查尔酮合成酶（chalcone synthase）是一种在花青素合成通路里起到限速作用的酶。研究人员们猜测，如果提高这种酶的表达量，就能加速花青素的合成，让矮牵牛花的颜色变得更深。

▲植物学家们率先发现了RNAi的现象（图片来源：By Marjori A. Matzke, Antonius J. M. Matzke; credit Jan Kooter for the left and middle images, and Natalie Doetsch and Rich Jorgensen for the right images [CC BY 2.5  (https://creativecommons.org/licenses/by/2.5)], via Wikimedia Commons）

但实验结果与他们的预期截然相反。在过量表达查尔酮合成酶后，矮牵牛花的颜色非但没有变深，反而还变浅了！看着眼前的白色花朵，植物学家们感到无比困惑。后续的研究发现，经过改造的矮牵牛花里头，查尔酮合成酶的含量竟要比野生型低上50倍。这也让研究人员们猜测，从体外引入RNA，会对具有同源序列的基因产生“沉默”。

尽管这些植物学家做出了重要的观察，并提出了潜在的作用机制，但他们却一直没有把这个发现转化为实际应用的技术。这也正是Fire教授与Mello教授的贡献所在。在线虫里，他们发现，只有注射与基因序列一致，或是高度接近的双链RNA，才能有效地对基因产生沉默。这原本可能是生物体的抗病毒机制，却在演化的长河中被用做调控自身基因的手段。而两位科学家的这一发现，也让我们能够用极为简便的方法，对生物的基因进行调控。

▲RNAi的作用机制，让人们看到了实际应用的潜力（图片来源：Copyright © The Nobel Committee for Physiology or Medicine. Illustration: Annika Rohl）

可以说，这项突破性的技术，打开了一扇通往新天地的大门。这一创新的工具得到了许多生物实验室的青睐，也加速了生物学的发展。更重要的是，它让我们看到了通过“基因沉默”治疗疾病的希望。正如诺贝尔奖官方新闻稿中所说的那样，“RNA干扰已经在基础科研中得到了广泛的应用，能用以研究基因的功能。它还有望在未来带来全新的疗法。”

“我相信这个技术会在未来的10年里，在抗癌疗法领域得到非常广泛的应用。”时任冷泉港实验室主席，美国科学院院士Bruce Stillman博士说道。

热情与现实

人们的乐观并不是没有理由：在诺贝尔奖颁发的5年前，我们就完成了人类基因组草图的测序工作。许多研究人员早就开始在哺乳动物细胞里尝试应用RNAi，生物技术公司如雨后春笋般相继问世，争当第一款RNAi新药的发明人。

这背后的逻辑也很容易理解。许多疾病是由于致病蛋白的出现所导致，而常规小分子药物的作用机理，正是结合这些蛋白，抑制其功能。使用RNAi技术则有望抑制它们的表达，将这些致病蛋白扼杀在萌芽之中。由于双链RNA非常容易合成，倘若这一治疗思路能够成功，人们就不再需要繁琐的药物筛选工作，还能规避致病蛋白的“无成药性”难题。因此，生物医药行业对RNAi疗法有着极为高涨的研发热情，一些知名医药公司也开始涉足其中。整个领域充满了热火朝天的干劲，首款RNAi疗法的问世似乎就在眼前。

但在激情褪去后，问题才逐渐浮现出来。其中，研究人员们无法解决的一大难题，在于如何仅在需要的细胞里启动RNAi的流程。更糟糕的是，在泛起的泡沫中，许多人误将高估值当作是成功的保障，一系列疗法仅仅在实验室中做了初步的验证，就匆忙地进入到人体试验。

“早期的许多临床试验非常不明智，许多人为了抢第一才做临床试验，”斯坦福大学的基因疗法专家Mark Kay教授说道：“大部分尚具有理性，同时还了解这一领域的人，都知道这些试验不会成功。”

▲在一些人看来，RNAi疗法被宣判了死刑（图片来源：Alnylam公司官方视频截图）

从一开始就被埋下的灾难种子，很快就结出了恶果。不久后，一些研究中的RNAi疗法在人体里展现出了意料之外，却又在情理之中的危险副作用。由于无法递送到人体内的正确细胞，这些疗法要么没有效果，要么反而对人体有害。

整个RNAi领域瞬间跌入到了谷底，包括罗氏、辉瑞、默沙东在内的诸多生物医药公司纷纷决定退场。2014年，默沙东将旗下的RNAi技术公司Sirna公司折价出售。而购买它的，则是一家名为Alnylam的生物技术公司。

最亮的星

Alnylam成立于2002年，恰好位于RNAi从科学突破（1998年）到摘获诺贝尔奖（2006）的中点。它的名字有些难念，背后却有着有趣的故事——它由“Alnilam”一词衍生而来，中文名是“参宿二”，指的是夜空中距离我们2000光年外的猎户座腰带中点。

如同漫天群星一般，在10多年前，到处都能看到研发RNAi技术的新锐公司，Alnylam看起来与它们没有什么不同。但在RNAi疗法跌入低谷时，Alnylam却是少数留存下来的幸运儿。这并不代表它未曾经历过阵痛。在Alnylam的公司官网上写道，其成立早期也曾遇到过许多挑战：合作伙伴的离去、外界对于技术的丧失信心，都给Alnylam带来了不小的打击。只有在公司内部，才能看到将RNAi疗法变成现实的信念与乐观。

▲这篇论文彻底改变了RNAi疗法的进程（图片来源：《Molecular Therapy》官网截图）

当然，无数案例证明，仅凭信念与乐观是不够的。真正推动Alnylam向前进展的，是其在RNAi疗法的“至暗时刻”发明的一项关键技术。2010年，这家公司发表了一篇足以影响整个RNAi疗法领域的论文——他们发现，利用基于配体的技术，人们终于能对RNAi疗法进行靶向递送。横亘在科学家们前进道路上的最大阻碍被移除了。在他们面前，是通往首款RNAi疗法的康庄大道。

首款RNAi疗法

找到解决问题的关键后，Alnylam迅速建立起了一系列研发管线，针对多种罕见的遗传疾病。其中，其领先的RNAi疗法patisiran所治疗的是一种叫做hATTR淀粉样变性的疾病。这种疾病的根源在于编码甲状腺素运载蛋白的基因发生突变，导致淀粉样蛋白质在人体内的异常积累，对器官和组织造成损伤。这是一种严重而致命的罕见病，患者从症状发作起，预期寿命只有2年-15年。

▲Alnylam的研发管线（图片来源：Alnylam公司官网截图）

而patisiran则能发挥RNAi对基因的“沉默”效果。通过抑制特定mRNA的表达，这款疗法能有效阻止变异甲状腺素运载蛋白的生成，清除组织里的淀粉样蛋白沉积，恢复组织功能。

2017年9月，Alnylam与其合作伙伴赛诺菲一道，公布了patisiran在3期临床试验中的积极顶线结果。研究表明，这款新药抵达了主要临床终点，以及所有的次要临床终点。在18个月的节点上，与安慰剂相比，patisiran显著减少了患者的神经学病变，提高了他们的生活质量。

▲这款RNAi疗法在疾病的治疗中取得了出色的成果（图片来源：Alnylam公司官网截图）

2个月后，Alnylam递交了滚动上市申请，以缩短上市所需要的时间。美国FDA也同样授予patisiran突破性疗法认定和孤儿药资格，加速它的问世。8月3日，英国授予patisiran“早期获取”（Early Access）资格，允许患者在这款疗法正式问世前，就能得到治疗。而在今日，人类终于迎来了首款RNAi疗法的获批。

后记

熟悉新药研发的读者朋友都知道，一项突破性的发现，哪怕是自带诺贝尔奖的光环，也未必能带来一款新疗法。即便最终能从实验室出发，来到患者的病床前，这些新疗法也往往会经历漫长的研发之旅。过去的单克隆抗体是这样的例子，如今的RNAi疗法也是这样的例子。

而或许只有那些最勇敢的战士，才能从一片质疑的荆棘中，开辟出一条造福患者的道路。正如Alnylam的官网上所说的那样：对于那些说“不可能、不实际、不现实”的人，我们的回应是“接受挑战”。在本文的最后，我们也向这些挑战不可能的勇者致以崇高敬意。

参考资料：

[1] 2 American ‘Worm People’ Win Nobel for RNA Work. Retrieved August 6, 2018, from https://www.nytimes.com/2006/10/03/science/03nobel.html

[2] Andrew Fire shares Nobel Prize for discovering how RNA can switch off genes. Retrieved August 6, 2018, from https://news.stanford.edu/news/2006/october4/nobel-100206.html

[3] When a Nobel Prize brings a shower of hype: the roller coaster ride of RNAi. Retrieved August 6, 2018, from https://www.statnews.com/2016/09/29/nobel-prize-rnai-biotech/

[4] Average Age for for Nobel Laureates in Physiology or Medicine. Retrieved August 6, 2018, from https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/lists/laureates_ages/medicine_ages.html

[5] Sen and Blau (2006). A brief history of RNAi: the silence of the genes. The FASEB Journal. https://doi.org/10.1096/fj.06-6014rev

[6] Suhr et al., (2015). Efficacy and safety of patisiran for familial amyloidotic polyneuropathy: a phase II multi-dose study. Orphanet Journal of Rare Diseases. https://doi.org/10.1186/s13023-015-0326-6

[7] Akinc et al., (2010). Targeted delivery of RNAi therapeutics with endogenous and exogenous ligand-based mechanisms. Molecular Therapy. https://doi.org/10.1038/mt.2010.85

[8] Alnylam and Sanofi Report Positive Topline Results from APOLLO Phase 3 Study of Patisiran in Hereditary ATTR (hATTR) Amyloidosis Patients with Polyneuropathy. Retrieved August 8, 2018, from http://investors.alnylam.com/news-releases/news-release-details/alnylam-and-sanofi-report-positive-topline-results-apollo-phase

[9] "Press Release: The 2006 Nobel Prize in Physiology or Medicine". Nobelprize.org. Nobel Media AB 2014. Retrieved August 8, 2018, from http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2006/press.html

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