肺癌丨精准医疗，BRAF突变靶向治疗新突破

BRAF基因位于染色体7q34，编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，是RAF家族成员。BRAF蛋白与KRAS蛋白同为RAS-RAF-MEK-ERK 信号通路中上游调节因子，使MEK蛋白磷酸化，随后的ERK蛋白磷酸化，激活参与细胞增殖和生存的相关基因。突变的BRAF蛋白增强了激酶的活性，可在体外转化。而其中具有致癌以及治疗价值的是V600的突变，主要包括V600E和V600K突变。改为点的突变可引起下游活化致癌，占整体BRAF突变的一半。大多数BRAF突变的患者既往有吸烟史，病理类型是腺癌。BRAF突变与EGFR、KRAS等突变相互独立和排斥，并不同时出现。

BRAF突变主要分布在黑色素瘤（高加索人50%，中国人25%）、甲状腺乳头状癌（80%）、结直肠癌（5-10%）和非小细胞肺癌（1-4%）等实体瘤中，大部分是V600E突变。

BRAF篇概要

基因变异类型

1.Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类，BRAFV600E属于Ⅰ类

靶向治疗

2. BRF113928研究：达拉菲尼+曲美替尼，经治ORR为63%，初治ORR为61%；双药不能耐受，可选用单药

3. NCT01336634：达拉菲尼，ORR为33%、PFS为5.5个月、OS为12.7个月

4. NCT01524978：维莫非尼，ORR为42%，12个月OS率为66%

耐药机制

5. PI3K-AKT-mTOR和RAS-RAF-MEK通路的再激活

免疫治疗

6. 详见后文

基因变异类型BRAF基因改变为BRAF突变、BRAF激酶区复制和BRAF融合三种。根据信号转导机制和激酶活性，BRAF基因改变又可分类为：V600突变激酶激活性单体（Ⅰ类）、激酶激活性二聚体（Ⅱ类）和激酶失活性异源二聚体（Ⅲ类）。Ⅰ类BRAF基因改变BRAFV600E/D/K/M/R突变。Ⅰ类BRAF基因改变的激酶活性最高，对BRAF单体抑制剂（达拉非尼，维罗非尼和康奈非尼）或MEK抑制剂（曲美替尼，比美替尼和考比替尼）或二者联合方案敏感。Ⅱ类BRAF基因改变BRAF P367L/S，G464E/V，G469A/V/R，L485W，N486_A489delinsK，N486_P490del，E586K，L597Q/R/S/V，T599T/S，T599I/K，K601E/N/T和K601_S602delinsNT突变BRAF激酶区复制BRAF融合

II类BRAF基因改变对BRAF二聚体抑制剂（Lifirafenib，LY3009120和LXH254）或MEK抑制剂或二者联合方案敏感。

NSCLC中BRAF激酶区复制（BRAF KDD）和BRAF融合罕见，不到0.5%；BRAF突变约1-4%，主要为V600E突变。

BRAF激酶区复制（BRAF-KDD）在晚期肿瘤患者中发生比例0.11%。而BRAF融合（BRAF Fusion）更为罕见，在1万多名晚期肿瘤患者中仅检出39例，其中黑色素瘤中1.71%，非小细胞肺癌（均为腺癌）中0.38%，甲状腺癌中1.33%，结直肠癌中0.20%。

2019AACR首次报道中国人群中肺癌BRAF KDD比例为0.03%（2/6837），2018ASCO首次报道中国人群NSCLC中BRAF融合的比例为0.04%（1/2410）。文献报道肺癌中融合类型有AGK-BRAF，PJA2-BRAF，SND1-BRAF，MRPS33-BRAF，PARP12-BRAF，TRIM24-BRAF，BRAF-BRAF，、DOCK4-BRAF，ARMC10-BRAF，UBN2-BRAF，NUP214-BRAF，TRIO-BRAF，PARP12-BRAF，TRIM4-BRAF，PTPN13-BRAF，LMO7-BRAF，ZC3HAV1-BRAF，EPS15-BRAF，PTPN2-BRAF，BIN1-BRAF，BTF3L4-BRAF，GHR-BRAF，SND1-BRAF，MKRN1-BRAF，GRM8-BRAF，KCND2-BRAF，EYS-BRAF，AP3B1-BRAF，SMOX-BRAF，CUX1-BRAF，PCBP2-BRAF和BAIAP2L1-BRAF。

III类BRAF基因改变BRAF D287H，V459L，G466A/E/V，S467L，G469E，N581I/S/T，D594A/G/H/N，F595L，G596D/R突变这一类BRAF突变不是驱动基因，BRAF抑制剂±MEK抑制剂或BRAF二聚体抑制剂±MEK抑制剂或MEK抑制剂无效。靶向治疗达拉菲尼+曲美替尼BRF113928研究[1-4]：是一项国际性、多中心、多队列、非随机、开放标签的II期临床研究，对比了BRAF抑制剂单药与BRAF+MEK双靶组合治疗BRAF V600E阳性晚期NSCLC的疗效。所有病人接受口服达拉非尼（150mg bid）±曲美替尼（2mg qd），21天为一个周期，直至疾病进展。主要研究终点为ORR，次要研究终点为PFS，OS以及安全性。①队列A：纳入经治的患者，接受达拉非尼单药治疗，共78例；②队列B：纳入经治的患者，接受达拉非尼+曲美替尼治疗，共57例；③队列C：纳入初治的患者，接受达拉非尼+曲美替尼治疗，共36例。研究结果：队列A达拉非尼单药治疗的ORR（客观缓解率）只有27%，而达拉非尼+曲美替尼（队列B）的ORR明显提高，达到了63%。中位DOR（缓解持续时间）方面，双靶组合较达拉非尼略有提升（12.6 vs 9.9个月）。对于初治患者，达拉非尼+曲美替尼的ORR为61%，中位DOR未达到，提示无论是初治或是经治BRAF患者，双靶组合都能展现出不错的疗效。

经治患者瀑布图

初治患者瀑布图

安全性：常见角化过度，头痛，发热，关节炎，乳头状瘤，脱发，和手足皮肤综合征。与曲美替尼联用最常见不良反应(≥20%) 发热、乏力、恶心、呕吐、腹泻、皮肤干燥、食欲减退、水肿、皮疹、寒战、出血、咳嗽和呼吸困难。特别注意出血、血栓、心肌病、眼毒性、严重发热、严重皮肤毒性、高血糖、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏。

常见不良反应

常见实验室检查异常

发热是曲美替尼联合达拉非尼方案最常见的不良反应，如果经药物暂停、减量、解热药和糖皮质激素仍无法退烧，而且患者血象、心脏和肝肾功能正常，可考虑使用秋水仙碱片，每天二次，一次0.5mg-1.0mg。因此，在具有BRAFV600突变的肺癌患者中，双药联合方案达拉菲尼联合曲美替尼的疗效要优于单药。如经济无法承受或不良AE无法承担的情况下可以尝试单药治疗。2017年6月22日，美国FDA批准达拉非尼（BRAF抑制剂）联合曲美替尼（MEK抑制剂）用于治疗携带BRAFV600E突变的转移性非小细胞肺癌。达拉菲尼NCT01336634[5]：这是一项多中心、非随机、开放标签的II期临床研究，评估了BRAF抑制剂单药治疗BRAF V600E阳性晚期NSCLC的疗效。纳入84名患者，其中6人之前没有接受过NSCLC的系统治疗。该实验入组84名既往接受或未接受过治疗的IV期转移性BRAFV600E突变的NSCLC患者（其中6名是初治），给药方式为口服达拉非尼150mg bid。主要研究终点为ORR。在78名先前接受治疗的患者中，ORR为33%（26/78），中位PFS为5.5个月，中位OS为12.7个月。在6名之前未接受治疗的患者中，有4名并且缓解。

经治患者瀑布、游泳图

安全性：84例患者中有35例(42%)报告了严重不良事件。最常见的3级以上不良事件是皮肤鳞状细胞癌10例(12%)，乏力4例(5%)，基底细胞癌4例(5%)。
小结：在病人无法耐受双药治疗的情况下，单药BRAF抑制剂同样可以为BRAFV600E突变的NSCLC患者带来较优的临床获益。维莫非尼一项II期篮式试验（NCT01524978）[6]：研究者汇总报道了BRAF V600突变的非黑色素瘤患者接受维莫非尼治疗的研究成果，我们关注其中的20名NSCLC患者的数据分析。首先，先看ORR，在20名受试者中，一名患者数据丢失，8名患者获益PR，ORR为42%，如下图。在这19名患者中，mOS尚未达到，12个月OS率为66%。
疗  效

NSCLC瀑布图

耐药机制
免疫治疗发表在J Thorac Oncol杂志上一项以色列Rabin医学中心Dudnik等的报告[7]，携带BRAF突变的非小细胞肺癌（NSCLC）与PD-L1高表达水平、低至中等肿瘤基因突变负荷（TMB）和微卫星稳定状态相关。免疫检查点抑制剂（ICPi）在BRAF V600E突变型和BRAF非V600E突变型NSCLC患者中均有良好的表现。ICPi治疗BRAF基因突变NSCLC的疗效未知。该项多机构回顾性研究分析了39例BRAF基因突变NSCLC患者，V600E突变患者21例，非V600E突变患者18例，分别在29例、11例和12例患者中检测了PD-L1表达、TMB和微卫星不稳定性（MSI）。结果显示，V600E突变患者中，PD-L1高表达（≥50%）、中表达（1%-49%）和不表达（<1%）比例分别为42%、32%和26%，在非V600E突变患者中分别为50%、10%和40%。V600E突变患者中有2例为高TMB患者，没有高MSI患者。V600E突变患者和非V600E突变患者中分别有12例和10例接受了ICPi治疗，客观缓解率分别为25%和33%，中位无进展生存期(PFS)分别为3.7个月和4.1个月。BRAF突变类型和PD-L1表达均不影响缓解率或PFS。接受ICPi治疗患者的中位总生存期（OS）尚未达到，未接受该治疗患者的中位OS为21.1个月（P=0.018）。

治疗方案

参考文献

[1]Planchard D, Smit EF, Groen HJM, et al. Dabrafenib plus trametinib in patients with previously untreated BRAFV600E-mutant metastatic non-small-cell lung cancer: an open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017 Oct;18(10):1307-1316. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30679-4. 

[2]Planchard D, Besse B, Groen HJM, et al. Dabrafenib plus trametinib in patients with previously treated BRAF(V600E)-mutant metastatic non-small cell lung cancer: an open-label, multicentre phase 2 trial. Lancet Oncol. 2016 Jul;17(7):984-993. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30146-2. 

[3]Odogwu L, Mathieu L, Blumenthal G,et al. FDA Approval Summary: Dabrafenib and Trametinib for the Treatment of Metastatic Non-Small Cell Lung Cancers Harboring BRAF V600E Mutations. Oncologist. 2018 Jun;23(6):740-745. doi: 10.1634/theoncologist.2017-0642. 

[4]FDA达拉非尼说明书

[5]Planchard D, Kim TM, Mazieres J, et al. Dabrafenib in patients with BRAF(V600E)-positive advanced non-small-cell lung cancer: a single-arm, multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2016 May;17(5):642-50. doi: 10.1016/S1470-2045(16)00077-2. 

[6]Hyman DM, Puzanov I, Subbiah V, et al. Vemurafenib in Multiple Nonmelanoma Cancers with BRAF V600 Mutations. N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):726-36. doi: 10.1056/NEJMoa1502309.

[7]Dudnik E, Peled N, Nechushtan H, et al. BRAF Mutant Lung Cancer: Programmed Death Ligand 1 Expression, Tumor Mutational Burden, Microsatellite Instability Status, and Response to Immune Check-Point Inhibitors. J Thorac Oncol. 2018 Aug;13(8):1128-1137. doi: 10.1016/j.jtho.2018.04.024. 

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