我在神内这些年 | 切胃后苍老20岁，原因是......

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老邓，一个坚守小卖部的小老头，平时就爱喝个小酒，侃个大山，每天都在嘻嘻哈哈中度过，好不快活。

初见老邓头

2017年的11月，天微凉，见到老邓的时候，他躺在病床上，一眼看上去干瘦干瘦，脸色和口唇煞白，加上花白的头发，66岁的他，却像足了80岁的样子。

我走到他面前，他就有了精神，眉飞色舞，叽里呱啦的给我讲了很多，主要是年轻时的丰富经历，大多数事情我都“嗯嗯啊啊”随口应付，但其中一段确实和他的疾病有着莫大关系。

原来老邓是个爱喝酒的主，年轻的时候和一帮兄弟每天都喝到烂醉如泥，终于有一天“胃穿孔”，做了胃大部分切除手术。说到这，他很得意，拉起衣服让我看左上腹部长长的陈旧性疤痕。

最近3个月老邓头却遇到了麻烦，脸色逐渐不好的他，倦怠，无力，走路不稳，四肢远端麻木，有踩棉花的感觉。老邓头心大，有症状后拖了三个月，实在难受才来看病。

在旁边守着的老邓的爱人说，“他年轻时候喝酒，胃这不就切了，酒也就戒了，这岁数大了，有时候馋酒了，也要呡一口。”

就这样，我们在愉快的气氛中询问好了病史，做完了体格检查。

偶然中的必然

回到办公室，坐在办公桌前，我仔细分析老邓的病历。

胃大部切除术后会出现内因子缺乏，导致维生素B12吸收障碍，引起巨幼细胞性贫血。临床表现为头晕，乏力，活动后心慌，气短等贫血的症状。

老邓胃大切已经30几年了，维生素B12平素不常补充，刚刚看他那惨白的口唇，干瘦的脸，加上最近的倦怠和无力，结论已经猜的八九不离十，果然后期查血是大细胞性贫血，即，巨幼细胞贫血。

巨幼细胞性贫血（体积增大）

老邓还有行走不稳，走路有“踩棉花感”等肢体症状。这也非常符合我科的一个疾病“亚急性联合变性”。

亚急性联合变性：也是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足，后引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。

病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等。临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等。

果然后期老邓的颈髓MRI提示，颈髓后索有信号异常。

颈髓MRI见1-6颈椎后索区横断位可见“倒V字形”

所以老邓的诊断很快就明确了：胃大部分切除后，维生素B12缺乏，发生了巨幼红细胞贫血和亚急性联合变性。

最后，作为胃大部分切除后吸收障碍者，老邓只能终生服药。

因此那缺乏维生素B12到底会怎样呢？

我们就通过老邓病历来科普下维生素B12缺乏引起的相关疾病。

维生素B12即钴胺素，是目前发现唯一含金属类元素的维生素，这也是人体内唯一的一种需要一种胃粘膜壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）帮助才能被吸收的维生素。

B12主要存在于肉类中，植物中除了大豆一般不含有B12，肠道内的细菌也可以合成，一般情况下，人体摄入不会不足。摄入不足一般见于长期素食者，营养不良者。

维生素B12与食物中的蛋白质结合存在，进入人体消化道后，在胃酸、胃蛋白酶等作用下，被释放并与胃粘膜细胞分泌的内因子（IF）结合。维生素B12-IF复合物在回肠被吸收。

值得一提的是大多数维生素只要几秒钟被吸收，而维生素B12需要在肠道内停留3小时才能被吸收。

人吸收障碍一般包括胃肠道手术后，胃溃疡、慢性胃炎，肠道疾病，自身免疫性疾病等。

维生素B12作为唯一人体必须的含矿物质的B族类维生素，主要贮存于肝脏，贮存量很丰富，约3000～5000μg，正常人维生素B12日需求量仅1～2μg。所以利用或吸收障碍的人用尽储存量后半年后才出现缺乏症状，大约需要6到8年或更的时间。

所以我们的病人老邓是在胃部大切后数十年后才出现相应症状的。

当维生素B12和叶酸缺乏时，DNA合成和复制速度均减慢。细胞核的正常比例变大，胞质内RNA及蛋白质合成并无明显障碍。随着核分裂延迟和合成量增多，形成胞体巨大，核浆发育不同步，核染色质疏松。就出现了所谓“老浆幼核”改变的巨型血细胞。

在所有血细胞生成过程中，以幼红细胞系列有最显著的。所以临床查血常规红细胞大多以巨幼细胞形成存在。

维生素B12参与神经系统中的一种脂蛋白的形成有关。

在缺乏维生素B12时，导致髓鞘形成障碍，可引起神经障碍、脊髓变性，并可引起严重的精神症状。

维生素B12缺乏也可导致周围神经炎。

所以我们病人老邓的颈髓就很不幸的发生了“亚急性联合变性”。

再见老邓头

老邓在我的积极治疗及康复下，肢体麻木感逐渐恢复，贫血得到改善，但终究留下少许后遗症。2018年底，再次看到老邓有点血色的脸，和那叽里呱啦的说个不停的嘴，我心里略显无奈：一是当酒仙他，拿自己的胃做了代价；二是维生素B12的常识若懂些，也不会在一次劫难后，再次遭劫。

写在最后

谨以此文送给天下有胃病或做过胃部手术的病人。切记：对于你们，维生素B12补充一定要积极。

最后分享一个亚急性联合变性的诊断公式，供大家参阅。

作者介绍

武玉军 主治医师

解放军第905医院 神经内科

章悦 主治医师

复旦大学附属华山医院神经内科

章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。

专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。

下期预告

聚焦病例，透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。下期内容预告：《我在神内这些年 |  带状疱疹》。

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