我在神内这些年 | 吃错药的悲剧，一位老人离去引发的思考
李老今年已经76岁了，身体硬朗。今年体检发现血糖稍增高，儿女们非常孝顺，从药店给他买了瑞格列奈(0.5mg口服2次/日)。李老也是听话，认真的吃着药。谁知这个0.5mg的降糖药却给他带来了极大的健康隐患。
擅自用药还用错药
春节后，李老因胃肠炎一直胃口不好，食欲较差，每天都吃的很少。老两口在家，觉得也不是什么大事，没告诉在外地忙碌的儿女。
胃肠炎第三天的早上，因一直没吃什么食物，又有些腹泻，李老瘫软在床上。并叫老伴把放到柜子里治疗胃肠炎的药拿给他，老伴眼睛不是很好，看到一个药盒上写着“0.5mg”上面有个5，她倒了五片瑞格列奈递给了李老。
老伴看着李老迷迷糊糊的吃了这5片药后就去忙别的了。大概三个多小时后，老伴回头叫李老，却怎么也叫不醒他。
老伴吓坏了，叫了120送到医院急诊。
李老的昏迷原因，在临床中非常常见，即“药物性低血糖昏迷”。
脑缺糖带来不可逆脑损伤
在神经内科急诊中，低血糖昏迷病人很常见，老年昏迷者约占9%-12%。
内分泌科医生来会诊，常说的一句话是，“宁可发10次高血糖、也不要发1次低血糖”。
低血糖发作真的会出人命。
人脑几乎不存储糖原，但却要利用身体约20%的葡萄糖。
正常人大概禁食48～72小时、剧烈运动过度消耗体能、单纯蛋白质饮食、糖尿病患者降糖药物使用不当、胃病等情况时，血液内葡萄糖含量会快速下降，“脂肪动员”及“蛋白质分解”不能有效补充肝糖原及血浆葡萄糖，即会引发低血糖，当血糖低于2.8mmol/L，就有可能产生低血糖昏迷。
血糖极低或低血糖昏迷超过6h，即会有不可逆的脑组织损害，病愈后可遗留各种脑病，后遗症严重者可因治疗无效而死亡。
以下是低血糖对脑损害的Himwich分期，可说明低血糖对脑损伤产生的严重影响。
糖尿病的确诊要谨慎
临床中有很多病人仅仅体检发现血糖增高，便自认为是“糖尿病”。在查询相关资料后畏惧糖尿病并发症，就积极加用了降糖药物。李老就是一个典型的例子，贸然加用降糖药后，留下健康隐患。
事实上，糖尿病的诊断需要遵循严格诊疗规范。
(1)需依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测。
(2)目前国际上通用的诊断标准和分类是WHO（1999）标准。
糖代谢状态及糖尿病诊断分类标准见下表1、2。
表一 糖代谢状态分类
注：IFG和IGT统称为糖耐量受损，也成为糖尿病前期
表二 糖尿病的诊断标准
注：空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天内任意时间的血糖。
(3)建议同时检查空腹血糖和75g葡萄糖耐量实验（OGTT实验）后2小时血糖。
(4)2011年WHO建议条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（HBA1c）诊断糖尿病。我国成人中HBA1C的最佳切入点为6.2%-6.4%。
根据以上4点来看，糖尿病诊断需根据临床路径，按相关指标确诊后，再加用降糖药物，所以对于糖尿病诊断，需慎之又慎。
我们病人李老的糖尿病，就没有依据临床路径加以诊断。在没有监测血糖的情况下，贸然加用降糖药物，这为“药物性低血糖昏迷”的发生埋下基础。
糖尿病科学用药5原则
确诊糖尿病的患者，应用降糖药物的目的为降低血糖，血糖的变化受自身的饮食、运动、用药、情绪等多因素变化而变化。所以，糖尿病患者的用药需因人、因时间、因症状，采用灵活、联合、个体化用药。
（1）血糖监测很重要
确诊糖耐量异常或糖尿病后，血糖监测异常重要，其目的是评估营养治疗、运动治疗、药物治疗效果是否达标。
原则：以自我监测指尖血糖为主，辅助糖化血红蛋白检测。
建议每周检测指尖血糖5-7次。
时间点为空腹、餐前、餐后2小时。
糖化血红蛋白建议每3个月检查1次，无需空腹。一日之内任何时间均可。
（2）灵活用药
应根据一天的进食、运动、血糖监测情况来调整降糖药物。
药物要根据相关情况，可加、可减、可停、可联合、可加用胰岛素。
我们的病人刘老在出现胃肠炎，食纳减退后，停用了降糖药物。
但之后的误服5片瑞格列奈，导致血糖短时间快速下降，是低血糖昏迷发生的原因。
灵活用药的同时，降糖药物的日常管理对糖尿病病人来说，也非常重要。
降糖药物对低血糖发作的病人，可谓“至极之毒药”，切记好好管理。
（3）注意药物的服用时间和方法
降糖药物多种多样，服用时间和方法也有所不同。服用早了会引起低血糖、服用迟了达不到降糖的效果，必须严格按照要求服用，才能避免不良情况的发生。
比如“拜糖平”适合和第一口或者第二口主食一起服用。“二甲双胍”按普通和缓释剂服用时间亦不相同。
（4）个体化用药
糖尿病病人因每个人发病病因、时间、类型、年龄、体重、并发症等均有所不同，所从事的职业、劳动强度、活动量、合并其他疾病亦有所不同，需个体化用药。
建议空腹血糖受损、糖耐量异常、糖尿病病人，建立指尖血糖登记本，积极看糖尿病专科门诊，咨询专业医生意见，听从安排。
（5）以下表格整理了胰岛素类降糖药物、非胰岛素类降糖药物及降糖药物的选择原则。
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降糖药物选择原则
写在最后
最后回到我们的病人李老，经积极抢救，病人昏迷没有苏醒。数天后，脑干功能衰竭，呼吸、心跳停止。李老的去世，是一个惨痛的教训。也给血糖异常并服用降糖药物的病人敲响了沉重的警钟。
仅此希望大家，认真对待自己及父母的身体健康，科学诊断，合理用药，避免悲剧的发生。
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。