肺结节=肺癌？保险拒保？，是否属于过度解读？
随着体检CT的普及，以及认知水平的提高，肺部结节的检出率不断上升，而且有呈年轻化的趋势，这几年更是随着“磨玻璃结节“一词成为全社会对健康问题的关注热点之一。
总所周知，老年人、有重大疾病史（例如：肿瘤）的病人是不能购买重疾保险的。近几年，很多保险业务人员因为对肺结节的认识不够，简单粗暴地认为肺结节=肺癌，让很多年轻人失去了购买重疾险的资格。那么，肺结节是不是肺癌？肺结节还能不能买保险？如果肺结节是肺癌该怎么办？请听专业医生为你解答。
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什么是肺结节/磨玻璃结节？
通俗地讲，“肺结节”就是肺里面长了东西，而且这个东西直径小于3cm。其中小于2cm的又叫做“肺小结节”，其中小于1cm的又叫做“肺微小结节”。肺小结节通常在CT等影像上表现为不透明/半透明的白点。
其中，“磨玻璃结节“为肺结节的一种特殊类型，指肺部CT上表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃结节，如下图。磨玻璃结节根据内部的实性成分，有可以分为纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN，也可称为”部分实性磨玻璃结节“）。
磨砂玻璃
磨玻璃结节
只要磨玻璃结节不大于2cm，也归为肺小结节。下图为肺小结节与磨玻璃结节的直观图，大部分体检发现的磨玻璃结节都归属于肺小结节。
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肺小结节是不是肺癌？
为了引起大家的关注，网络上有人直接将“肺小结节”说成“小肺癌”，这是不正确的，有点危言耸听。
因为仅仅依靠CT片子是无法做出病理诊断（金标准）的，按照CT片子做出的诊断都是基于医生经验以及以往病例的统计分析，给出的是一个概率或者倾向性结论。
CT片子显示的肺小结节中，肺癌只占到一部分，其他还可能是炎症、结核、淋巴结增生等良性疾病，甚至有些就是肺内正常血管影。请看下图展示。
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肺小结节良恶性如何判断？
结节是良性还是恶性，通常需要穿刺活检或手术切除之后做病理检查才能确诊。而我们需要做的就是提高肺小结节良恶性判断的准确率，减少良性结节接受不必要的手术。
首次发现的肺小结节评估主要依靠CT影像学结合病史，通过观察以下几个方面综合判断良恶性：
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肺结节的大小：
大小 | 恶性概率（基于相关文献） |
<5毫米 | 0-1% |
5毫米-2厘米 | 约30%-65% |
>2厘米 | 约65%-85% |
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结节的成分：
大小 | 恶性概率（基于相关文献） |
<5毫米 | 0-1% |
5毫米-2厘米 | 约30%-65% |
>2厘米 | 约65%-85% |
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结节的影像学特征：
主要包括：分叶征、短毛刺征、空泡征、胸膜牵拉征、血管集束征等。但是有以上征象不代表一定就是恶性的结节，很多良性结节也存在这类征象，例如：局部炎症结节也有会有短毛刺，部分特异性感染病灶也会有分叶，肺间质变也会有空泡征等，胸膜牵拉及血管集束也见于感染病灶。
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结节在随访中增大：
在门诊诊疗过程中，其实大部分肺小结节都是良性的，例如“炎症增殖灶，肺结核，淋巴结增生等。对于这部分病人只需要观察随访即可，并不会耽误病情，结节如果没有明显增大，是没有必要冒着风险做手术的，所谓”敌不动，我不动”。而且有的结节会有特征性改变很容易辨认（例如肺结核钙化，淋巴结增生，纤维条索影等）。
此外，随访的时间一定要足够，如果肺小结节在短期内迅速变化，反而恶性的可能性很小，要考虑是否为炎症扩散或吸收造成。因为，肺癌在比较小的时候，其增生是相对缓慢的，因此大多数医生都会建议3个月，甚至6个月后再复查才有可能观察到结节的变化。有些病人着急每2-3周就复查，不但解决不了问题，反而增加了X光辐射。
随访过程中肺结节增大，实性成分增多。
除了以上影像学方面的观察点，肺结节的良恶性判断还要结合患者的临床危险因素，例如：年龄、症状、结节随访的时间、吸烟史、肿瘤病史、老慢支病史、有害物质接触史、家族史等来综合判断。
例如：有肠癌病史的患者随访中新发结节就有很大可能为恶性转移瘤；老年吸烟慢性咳嗽患者发现肺部结节就很大可能为中央型鳞癌。
综上，判断肺结节良恶性不能仅仅看某一项指标，一旦有疑问，一定要去医院就诊，不过有一点可以记住，肺小结节就算是肺癌，绝大部分都是早期的，通过手术可以治愈！
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肺小结节能不能买重疾险或医疗险？
通过以上介绍，我们可以了解到肺结节中恶性结节只占了其中的一小部分，大部分体检发现的肺结节都属于良性。由于肺结节的热度不断上升，一些1-2毫米的微小结节也被标出，虽然降低了漏诊率，但也可能使这部分健康人失去了购买重疾医疗险的资格。
由于肺小结节良恶性判断的复杂性，仅凭一张报告就判定是恶性的未免有些草率，也不符合诊疗规范。
对于经过一定时间随访，能够明确是良性病灶的是可以购买相应保险的，各保险公司也有自己的核保规范，希望在保险公司内部能够普及相应知识，不能简单做一刀切，将肺结节等同于肺癌而拒保。
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恶性肺小结节如何治疗？
目前恶性肺小结节最有效的治疗方式为手术切除，随着微创外科理念（MIS），以及快速康复（ERAS）理念在外科手术中的盛行深入，胸腔镜微创手术（VATS）在近十余年在国内取得飞速发展，微创胸腔镜手术创伤小，术后恢复可，而且手术疗效在各个外科中都被大量临床研究证实。可以说胸腔镜微创手术是胸外科手术史上里程碑式的突破。
随着手术器械及手术技术的不断提升，胸腔镜外科手术也在不断进化，从早期4孔，逐渐演变成目前“单孔胸腔镜手术”（Uniportal VATS）。
单孔胸腔镜手术有着自己独特的优势，视觉上更接近于传统开胸手术直视下的视野，搭配专门设计的手术器械，可以完成许多高难度的肺癌手术；而且手术切口只有一个，大约4cm左右，术后疼痛大大减轻，恢复也快，通常术后2-3天即可出院。《单孔胸腔镜用于肺癌微创治疗中国专家共识》提到单孔胸腔镜是胸外科微创发展方向之一。
目前早期肺癌绝大多数为小于2cm的磨玻璃结节，研究显示，对于此类小结节行肺段切除术就可以达到根治效果。传统肺癌根治术需要切除一片肺叶（人体有5个肺叶，右肺有上中下三叶，左肺有上下两叶），一个肺叶根据支气管分布可以分为若干个肺段，就像树干及树杈之间的关系，如图。
肺段切除术避免切除整个肺叶，在保证根治的前体下，有效保证了患者不会损失过多的肺功能。目前单孔胸腔镜手术已经能够非常成熟地完成各个肺段切除术。
不过对于肺段切除术治疗肺癌，也有严格的指针：
1、小于2cm；
2、以磨玻璃成分为主；
3、结节增长较慢。
肺段手术精准切除病灶所在肺段，避免了无谓的肺功能牺牲。微创手术不仅是切口减小的“外部微创”，更是减少组织损伤的“内部微创”。单孔胸腔镜+肺段切除术，正是做到了内外都微创的效果。
韩丁培
上海交通大学医学院附属瑞金医院
胸外科 主治医师
简介：毕业上海交通大学医学院，上海市微创外科临床中心学习微创外科技术数年，致力于微创治疗胸部肿瘤。上海市医师协会胸外科分会快康组秘书，上海中西医结合协会胸外科专委会青年委员，中国抗癌协会胸外科分会机器人胸腔镜微创治疗分会成员，中国临床肿瘤协会纵隔肿瘤专委会青年委员，瑞金医院肺部结节/胸部肿瘤MDT（多学科讨论）团队成员。
擅长：肺部结节/磨玻璃结节性质诊断，胸腔镜微创手术治疗肺癌，食管癌，纵隔肿瘤。磁导航下支气管镜，胸部手术术后康复指导。
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