案由：人身保险合同纠纷
案号：（2020）浙01民终9907号
审理法院：杭州市中级人民法院
案件类型：民事
文书类型：判决书
裁判日期：2021-02-03
审理程序：二审
（案例来源于裁判文书网，均为化名）
1、安心财保支付人身意外伤害保险金1000000元;甲男之父乙男在安心财保处投保人身意外伤害保险,保险期间自2018年11月11日至2019年11月10日,受益人为乙男本人,意外身故、伤残保险限额100万元,保险费28元/期,按月支付。保单中特别约定如下:本产品仅保障1-3类职业人群,且需被保险人年收取大于等于累计身故保额的十分之一,发生理赔时,身故受益人需提供被保险人投保前一年个人年收入所得税税单作为收入证明,若不满足上述条件的,保险人有权利拒赔。投保人、被保险人或受益人应在出险后24小时内及时报案,积极履行出险后的告知义务,否则因投保人、被保险人或受益人拖延报案致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任。人身意外伤害保险条款第二十九条对意外伤害定义如下:外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。2019年5月24日晚,甲男母亲报警称两天联系不上乙男,其独居于某单身公寓,乙男身体不好,担心出事,故请派出警力现场处置。当日17时38分,东湖派出所抵达现场,通过锁匠开门后发现乙男躺在地上,120查看已无生命体征,现场房门及室内物品完好。杭州市急救中心余杭分中心出具的《居民死亡调查表》中死亡原因及相关情况说明一栏载明“心跳呼吸停止”。同日,社区居民委员会出具《死亡证明》一份,载明乙男因意外于2019年5月24日逝世,享年52岁,请予以安排火化。2019年8月13日,安心财保出具《理赔决定通知书》一份,称被保险人乙男本次事故死因不明,无法判断是否属于保险责任,故对索赔申请不承担给付保险金的责任。另查明,乙男的父母均早于乙男过世,乙男与案外人乙女原系夫妻,婚后共同生育一子即甲男,后乙男与乙女离婚,乙男未再婚。一审法院认为,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明,没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据保单的约定,安心财保应就死者遭受意外伤害死亡承担支付保险金的义务,甲男对死者意外伤害的事实负有举证责任。杭州市急救中心余杭分中心出具的《居民死亡调查表》中仅载明心跳呼吸停止,但对死亡的原因并未作出结论性判断。而社区居民委员会出具的死亡证明中载明的“因意外去世”亦不足以认定为对乙男死亡原因的有效判断。故乙男的死亡原因并不明确,甲男提供的证据尚不足以证明乙男属于意外伤害致死。综上,甲男要求安心财保支付保险金,依据不足,一审法院不予支持。据此,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决:驳回甲男的诉讼请求。1.一审法院未认定被保险人家属无法得知投保情形、无法及时通知保险公司的客观事实,在查明死因过程中不存在故意或重大过失情形。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。”但在本案中,由于被保险人乙男为自己投保,乃至案涉事实发生时,甲男处于长期在外求学状态,甲男母亲也已于2015年与被保险人乙男离婚,甲男在被保险人死亡时并不当然知道其投保人身意外伤害保险的事实,其未及时通知保险公司并非出于故意或者重大过失。被保险人不幸身故后,在没有迹象显示该案为刑事案件的情形下,本着“死者为大”的社会风俗,不对遗体进行尸检是符合社会风俗的做法。相反,如果无端对逝者遗体进行尸体检验,特别是在逝者生前曾为医务人员的情形下,容易造成亲友对案件事实的无端揣测,对被保险人及其家属的社会声誉造成潜在影响。因此,甲男存在无法得知投保情况的客观理由,不应由被保险人家属承担未进行相应医学检验的后果。2、一审法院未认定保险人未履行“明确告知”义务,案涉《特别约定》条款自始未生效的事实。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,被保险人乙男与安心财保间的《人身意外伤害保险电子保险单》上虽记载有投保人、被保险人或受益人的通知义务,但安心财保并未提供证据证明其在签订保险合同时对相关条款已向甲男或被保险人尽到“明确说明”的义务,故该格式化免责条款(或投保人、被保险人义务条款)对被保险人未产生效力。这一情况导致被保险人乙男未告知家属相关投保事实及意外事故发生后处理方式,导致在意外身故情节发生后,被保险人家属只以符合社会习俗的丧葬方式处理,尽快将逝者火化后入土为安。因此,保险人应承担未尽到“明确告知”义务的不利后果。1.甲男已最大程度提供与被保险人死因相关的证据材料,不应认定为未充分履行举证责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人、受益人应当向保险公司提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”;《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条规定:“在法律没有具体规定,依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时,人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则,综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。”根据上述法律及司法解释规定,可以得出:索赔方提供了其客观上能够提供的材料、完成力所能及的初步证明任务后,如果根据这些证据能够得出事故发生在保险责任范围内的结论,则其即完成了证明保险事故发生的举证责任。如果排除故意或者过失不提供其他相关材料的情形,其举证责任即已经完成。结合本案现有的证据材料,被保险人乙男已被公安机关排除自杀或他杀可能性,甲男作为被保险人继承人,已穷尽所有手段,向法院提供了《居民死亡调查表》《死亡证明》等与所有死因相关的材料,也无证据表明其在突发性病变致死的前提下死亡,应认定上诉方的举证责任已经完成。2.即使法院认定被保险人死因无法确认,也应当适用相关法律法规,以公平原则支持保险金给付。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十五规定:“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”在本案中,若法院认定现有证据并未能反映被保险人乙男的具体死亡原因,应属于上述司法解释规定的情形,并按照相应比例予以支持。虽然对被保险人进行尸体检验是查明其死亡原因的最直接、最有效的手段,但并不是唯一手段。如若不进行尸检就无法进行保险理赔,亦不符合投保人最初的投保意愿。结合本案实际,甲男已经完成初步的举证责任,安心财保如没有被保险人乙男属非意外身故的证据,则应当承担其意外死亡的理赔责任。综上,鉴于本案存在被保险人家属无法得知投保情形、无法及时通知保险公司、保险人未履行“明确告知”义务的情况,结合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,提起上诉。安心财保辩称:
1、一审判决举证责任分配恰当,甲男认为其已完成举证责任的理由不能成立。对自己提出的诉讼请求所依据的事实,有责任提供证据加以证明,没有证据或者证据不足以证明当事人自己主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。甲男主张身故保险金给付,必须证明被保险人遭受意外伤害事故,一审判决分配甲男对死者意外伤害的事实负有举证责任是恰当的。甲男认为一审法院未认定被保险人家属无法得知投保情形,无法及时通知保险公司的客观事实,在查明死因过程中不存在故意和重大过失的情形不能成立。甲男对此主张没有提供相应证据证明,且甲男的该主张并不影响举证责任的分配。甲男认为一审法院未认定保险人未履行“明确告知”义务,案涉特别约定条款自始未生效的事实不能成立。首先特别约定不属于格式条款;其次特别约定中的投保人、被保险人或受益人的通知义务条款的内容是当事人的法定义务;再者一审判决并非依据该条款驳回甲男的诉请。甲男认为其已经最大程度提供与被保险人死亡相关的证据材料,不应认定为未充分履行举证责任不能成立。能否举证与是否完成举证是两个完全不同的概念,甲男的逻辑是因为其不能举证,所以一审法院就应当免除其举证责任,该逻辑显然是荒谬的。由于本案不存在意外伤害,也没有受到意外伤害的任何线索,甲男根本上就无法进行举证。
2、一审判决适用法律正确。由于甲男提供的证据不足以证明乙男属于意外伤害致死,一审判决认为甲男要求安心财保支付保险金,依据不足,依法判决驳回甲男的诉讼请求,适用法律正确。
本案承保的是人身意外伤害保险,应符合遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害导致死亡的条件,本案中没有证据证明乙男的死亡符合上述条件。死者乙男身体不好,开门发现乙男躺在地上,现场门窗及室内物品完好。司法解释三第二十五条规定的被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的情况。其前提条件是有明确的保险事故。而本案,甲男无法提供相关证据证明保险事故,不属于保险法司法解释三第二十五条规定的情形,甲男主张按该规定给付保险金没有证据支持。
综上,一审认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院依法驳回上诉,维持原判。
本院认为,关于乙男是否因意外伤害而死。
杭州市急救中心余杭分中心出具的《居民死亡调查表》载明,乙男的死亡原因为心跳呼吸停止,该调查表无法显示乙男系因意外伤害死亡。社区居民委员会出具的《死亡证明》载明乙男因意外去世。
关于《死亡证明》的开具过程,甲男陈述系其持医院及殡仪馆相关材料,至杭州市余杭区 街道 处,社区工作人员经核对,并与公安机关确认相关内容后,填写《死亡证明》。
而根据在案证据,并无医院、殡仪馆或者公安机关出具的可以有效证明乙男系因意外伤害而死的相关证明材料。故,仅依据《死亡证明》,尚不足以证明乙男系因意外伤害死亡。一审法院认定甲男提供的证据不足以证明乙男属于意外伤害致死,本院予以确认。
本案中,安心财保是否将《人身意外伤害保险电子保险单》中特别约定条款向投保人作明确说明,与明确乙男的死亡原因之间,没有必然因果关系,故甲男以此主张由安心财保承担无法明确乙男死亡原因的后果,本院不予支持。
关于甲男主张在本案中适用公平原则,由安心财保公司向其支付保险金,没有法律依据,本院不予支持。
综上,甲男的上诉请求不能成立,本院不予支持。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。