儿童刷牙的所有问题，看这一篇就够了
我是多么多么希望孩子能够拥有自信的、珍珠般闪亮的笑容啊，所以有了孩子后越发在口腔健康问题上较真。遗憾的是，在儿童的刷牙的相关问题上，非常缺乏临床和公共卫生证据，导致目前很多专业机构的建议都不一致。由于缺乏研究证据，也很难评价，怎样做“更科学”。
面对不一样的建议，我们听从谁的，如何做呢？小舒帮你梳理一下。
导致蛀牙的最主要原因
什么时候开始刷牙
什么时候开始使用牙膏，含氟牙膏还是无氟牙膏？
吞牙膏要不要紧？
应该用什么牙刷？
正确的刷牙方法及图文介绍
适合儿童的刷牙方法
孩子的牙应该由大人来刷
如何帮孩子刷牙
（帮孩子刷牙的姿势、每天刷几次、早餐前刷还是早餐后刷）
确保口腔健康的小技巧
“导 致 蛀 牙 的 最 主 要 原 因 是 什 么”
蛀牙的风险因素有很多，包括遗传和先天牙齿发育的因素，饮食习惯（是否营养均衡，是否高糖饮食，进餐频率等），生活习惯（是否有效地清洁口腔，且未因清洁本身造成伤害）。所以，有人告诉你一些人从来不刷牙，但是牙口却还特别好并不是因为ta从来不刷牙......
频繁地进食，特别是高糖饮食，而没有及时、有效地清洁口腔，口腔内有害菌利用食物代谢产生酸素，唾液不能有效地中和过多的酸素，这是起蛀牙的直接的原因。
“什 么 时 候 开 始 刷 牙”
美国牙科学会，澳洲牙科学会，澳洲政府和香港卫生署口腔健康教育组，都建议在婴儿出牙前，就开始用干净的湿纱布帮他们清洁口腔，从婴儿第一颗牙萌出开始刷牙。
美国&香港
美国牙科学会和香港卫生署建议：从宝宝出生起（出生后几天），就用湿的纱布或毛巾帮宝宝抹口腔（可以每晚定时），这或许有助于让宝宝养成习惯，减少日后刷牙的抗拒。澳洲
澳洲的建议相对比较“宽松”一点：最好可以在宝宝出牙前就开始用用软的湿布，轻轻地擦拭宝宝的牙龈。当宝宝有几颗牙长出来后，用小刷头、软毛的牙刷代替湿布。
“什 么 时 候 开 始 使 用 牙 膏”
含氟牙膏？无氟牙膏？
各国的建议非常不统一，但无论你参照哪一种建议，
给孩子使用含氟牙膏是安全的，也非常有必要。
氟一方面可以保护牙齿，另一方面也可能对牙齿造成伤害，导致氟斑牙。由于缺乏针对婴幼儿的相关研究，特别是使用含氟牙膏的年龄的研究，又考虑到氟的益处和风险，各国就根据目前有限的证据提出了不同的建议，儿童牙膏的包装上也出现各种各样的不同指导。
“激 进 派”
出牙后就使用含氟牙膏，
派系成员：美国、英国
相关研究：
有很强的证据支持牙膏中添加氟能够有效地保护牙齿，预防蛀牙。也有有限的研究发现，给低于6岁的孩子用含氟牙膏可以有效地预防蛀牙。并且，要达到有效的保护，牙膏中的氟浓度不能过低。而许多儿童无氟牙膏的广告宣传强化了氟的风险，造成了误导，使得很多父母对氟感到害怕，不敢给孩子用含氟牙膏。
有一个在欧洲做的横断面研究发现，在一岁前就使用含氟牙膏的孩子，比起在2、3岁后再使用含氟牙膏的孩子，在五岁时，更少出现蛀牙。
英国和美国的专家考虑到儿童蛀牙的发病率很高，因此建议，不分年龄的所有儿童都应该使用含氟牙膏，但是，必须强调的是，六岁以下儿童的牙膏用量不可大于豌豆大小。
英国：
所有的婴儿，在长牙后，三岁前，都应该每天两次，用米粒大小的牙膏量来刷牙。牙膏中的氟含量不可低于1000ppm。
在三岁后，用豌豆大小的牙膏量刷牙，并且儿童用的牙膏中的氟含量提升到1350-1500ppm。
美国：
因为牙膏中的氟浓度需要足够高才能够起到保护牙齿的效果，美国FDA要求美国的牙膏要么含有1000 ppm的氟，或者1100ppm的氟（包括儿童牙膏也是）。但牙膏中的氟又不能过高，会引起氟斑牙，在一些国家，比如澳洲，允许销售低氟的牙膏（比如，500 ppm的氟），也建议幼儿用低氟的牙膏。
2007年，美国妇幼健康局组织了一次专家会议，建议2岁以下，有高蛀牙风险的孩子，用米粒大小的含氟牙膏。在美国，这个没有低氟牙膏销售的国家，米粒大小的含氟牙膏中含有多少氟呢？如果孩子早晚刷牙，把牙刷上的牙膏全部吞服了，相当于摄入了0.08毫克的氟，远远低于可能引起氟斑牙风险的摄入量（可能引起氟斑牙风险的摄入量为：每天摄入每公斤体重0.05-0.07毫克的氟，相当于一个10公斤重的1岁左右的儿童，每天摄入0.5-0.7毫克的氟）。
原本美国的建议和澳洲、加拿大（这两个国家不赞成太早使用含氟牙膏）差不多，但在2014年后，美国采纳了英国的建议。具体如下：
从第一颗牙萌出开始使用含氟牙膏，3岁前用米粒大小的牙膏；
3-6岁时，用豌豆大小的牙膏用量。
美国作出这种改变的主要理由是，儿童蛀牙发病率高，建议的牙膏用量即使吞服也很安全。
下图A中为米粒大小的牙膏量，B为豌豆大小的牙膏用量：
图片来源：Charlotte W. Lewis. Fluoride and Dental Caries Prevention in Children. Pediatrics in Review Jan 2014, 35 (1) 3-15
“保 守 派”
不建议过早使用含氟牙膏。
派系成员：澳洲、加拿大、香港
相关研究：
有一些研究发现，儿童在早期使用含氟牙膏有出现氟斑牙的风险，一方面孩子的牙齿比成人更容易受到氟的影响，另一方面，由于太小的孩子不会吐牙膏，导致吞服了牙膏中的氟。
也有研究表明，六岁以下的儿童，如果每天吃下去了大于等于豌豆大小的含氟牙膏，可能导致轻微的氟斑牙。
澳洲：
考虑到氟的牙齿的保护作用和危害的平衡，澳洲政府的公共卫生建议是：18个月以下的儿童不应使用牙膏；18个月以上到5岁使用豌豆大小的，儿童专用的低氟牙膏（比如我女儿用的是含氟500ppm的高露洁儿童牙膏）；6岁或以上的儿童可以使用普通的含氟牙膏。
加拿大：
加拿大建议儿童在3岁后再使用含氟牙膏，对于高蛀牙风险的孩子从一开始出牙就使用含氟牙膏。
香港：
同样，考虑到氟的牙齿的保护作用和危害的平衡，香港卫生署的建议是，最初为孩子刷牙时，暂时不用牙膏，当孩子两岁后，并且懂得会吐出来后，可以开始使用儿童含氟牙膏。
“吞 牙 膏 要 不 要 紧？”
刷 牙 后 不 要 用 清 水 漱 口！
如果你给宝宝使用的牙膏的量是适宜的，那么即使吞服了也是安全的。不过，美国、澳洲、香港、英国的官方建议都是：
英国NHS和澳洲政府建议：
鼓励孩子吐出牙膏泡沫，但不要用清水漱口，因为这样做会将抹在牙齿上的氟带走。之所以使用含氟牙膏，为的就是能够利于牙膏里的氟，抹在牙齿上，让牙齿更坚固，从而预防蛀牙，都用清水反复漱口冲走了这些氟，那用含氟牙膏的意义是什么？
美国牙科学会的建议：
对于3岁以下的孩子，父母一定要监督孩子刷牙，确保他们用的牙膏量不超过米粒大小。对于3-6岁的孩子，监督他们的牙膏不超过豌豆大小，并且提醒他们不要吞牙膏。
“用 什 么 牙 刷”
在周三推送的文章里，详细对比了手动牙刷和电动牙刷的效果。简单总结就是，如果掌握了恰当和有效的刷牙方法，使用手动牙刷可以刷得很干净，但电动牙刷更加不依赖于刷牙方法，对牙齿的保护可能更具优势。应该选择电动牙刷、声波牙刷，还是手动牙刷？
香港卫生署建议：
在孩子两岁前，建议选用刷头约为10分港币直径长度的软毛牙刷。在孩子两随后，建议选用刷头约为20分港币直径长度的软毛牙刷。
美国牙科学会建议：
儿童可能会觉得电动牙刷更有趣，一些因为特殊原因操作手动牙刷不方便的人士可能也会觉得电动牙刷更容易用，或者使用起来更舒适。不过，选手动还是电动其实并不是重点，重点是应该选一个你喜欢的，你觉得好用的，让你可以用它来每天两次，彻底清洁你的牙齿。
当孩子足够大了，让孩子参与选择他的牙刷吧。选一个她感兴趣的，觉得喜欢的牙刷可能增加孩子刷牙的意愿，让刷牙变得更愉快。
“刷 牙 的 方 法 是 关 键”
电动
牙刷
手动
牙刷
无论是用电动牙刷还是手动牙刷，你都需要掌握正确的刷牙方法。电动牙刷只能帮助你高频振动刷牙，以及更好深入牙缝和牙龈和牙齿的缝隙，仍然需要你把牙刷以适合的角度，放到恰当的位置。如果你选择普通牙刷，正确的刷牙方法就显得更加重要了。
推荐的最多的刷牙方法是，改良的巴氏刷牙法，其次是巴氏刷牙法和冯尼氏法（Fones technique ）。
关于最好的刷牙方法，和最好的牙刷一样，很难判定怎样刷才是最好的方法。教材，专业机构，牙医，牙刷生厂商等等对于“最好的刷牙法”并没有一致的看法。一项调查研究发现，关于刷牙的技巧的建议千差万别，对于多久刷一次，刷多长时间，用什么方法刷都没有标准答案。目前被推荐得最多的刷牙方法分别是：改良巴氏刷牙法，巴氏刷牙法和冯尼氏法（划圈刷）。
其中改良巴氏刷牙法可能是最能有效清洁牙菌斑的刷牙方法。
这里就介绍一下巴氏刷牙法，改良巴氏刷牙法和冯尼氏法（Fones，划圈刷牙法）：
把牙刷放置在牙龈沟处，牙刷刷毛放置在牙齿与牙龈交界的牙颈部，覆盖一点点牙龈。倾斜45度，轻轻向牙龈沟处施压，力度以牙刷刷毛前端1/3稍微弯曲为宜。
每个牙齿的每个牙面都要刷
牙面、舌面都要刷（图1-3）：以2~3颗牙为一组，左右小范围震颤。注意不要用力横刷，那样很容易造成牙齿楔状缺损——缺损呈“>”形，在靠近牙龈出出现一条条小沟。
前牙的舌面（图4）：把牙刷竖起来，使用牙刷前半端刷，上下颤动。
牙的咬合面 （图5）：刷毛垂直放置在牙面上，前后来回刷。
最后，别忘了刷一刷舌头，舌头上可是细菌密布啊。这样做可以帮助你保持清新的口气。
改良的巴氏刷牙法就是在巴氏刷牙法的基础上，增加了一个步骤：
如果还是不太清楚的可以看这个改良的巴氏刷牙法示范视频：
https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=z0320h7x2fv&width=500&height=375&auto=0
这不是最有效的刷牙方法，但是简单易学，可以按摩牙龈，清洁牙龈上的菌斑，避免伤害牙龈，比较适合用于儿童。在上周六分享的芝麻街刷牙儿歌里，孩子们就是用的画圈刷牙法。芝麻街刷牙儿歌：Brushy Brush PSA
牙菌斑最容易从牙龈沟处开始出现，而不是牙齿咬合处。所以从牙龈沟处开始刷，然后划小圈，把牙菌斑从牙龈沟带走。舌侧水平前后运动。
“适 合 儿 童 的 刷 牙 方 法”
和成人的刷牙方法一样，各个机构推荐的方法不同。但推荐得最多的方法仍然是改良的巴氏刷牙法，巴氏刷牙法，和冯尼氏刷牙法（画圈刷牙法）。
美国牙科学会推荐的儿童刷牙的方法是巴氏刷牙法。如果可以，最好还是采用改良的巴氏刷牙法，这是目前普遍认为最有效的刷牙方法。
Smita P等人（2014）做了一个关于儿童刷牙方式的研究，邀请了180名6-8岁的儿童参与。研究对比了横着刷（horizontal scrub）, 划圈刷（ Fones）和改良巴氏刷牙法（modified Bass）三种刷牙方法，结果显示改良巴氏刷牙方式最有效 【13】。
Effectiveness of different tooth brushing techniques on the removal of dental plaque in 6–8 year old children of Gulbarga
J Int Soc Prev Community Dent. 2014 May-Aug; 4(2): 113–116.
对于低龄儿童，若不配合巴氏刷牙法，可以使用圆弧刷牙法，也就是打圈圈的方式，圆弧的横径应较宽。
澳洲政府同时推荐用巴氏刷牙法或者划圈刷牙法。
对于牙面和牙龈沟用巴氏刷牙法（45度，轻轻前后来回震颤，刷牙龈沟，再从牙龈处往牙齿咬合方向扫刷），或者划小圈刷。
不要毫无规则地乱动刷，应该有顺序地，从里之外，从上至下，依次刷到所有的牙齿。
对于大牙的咬合面，轻柔地前后来回刷👇
而英国NHS推荐的儿童刷牙方法是，划小圈刷：用在牙齿上划小圈的方法刷，照顾到所有的牙齿表面。鼓励孩子把牙膏吐出来。不需要喝水漱口，因为这样会把牙膏中的氟冲走。
“孩 子 的 牙 应 该 由 大 人 来 刷 ”
如果孩子感兴趣学习刷牙，你可以让孩子自己刷牙，但是在你确保孩子能够有效地刷牙前，你都需要帮助和监督孩子刷牙，通常他们在7岁后才能够很好地完成刷牙。
美国牙科学会建议：
帮孩子刷牙至7岁，并在孩子10岁前，都需要家长监督刷牙。
澳洲的建议：
应该鼓励孩子自己刷牙，但是，在他们7、8岁前，他们并不具备用牙刷有效地刷牙的技能。在你孩子能够用牙刷前，你帮孩子每天早晚两次刷牙非常重要。
香港卫生署：
由于孩子的手部肌肉尚在发育中，刷牙的技巧还未能完全掌握，为了确保孩子的牙齿能够刷得干净，家长需要每晚帮他补刷一次。
“帮孩子刷牙的细节问题 ”
好，用什么牙刷，用多少牙膏，怎么刷都了解了，但是要如何帮孩子刷？细节控仍然有很多疑问。我懂，当妈后发现生活里凭空多出了好多细节问题……想要给孩子一口好莱坞明星牙，细节当然不能忽略，我们就来抓一抓刷牙的细节。
帮孩子刷牙的推荐姿势是：让孩子背朝你躺在你腿上，脸朝上。这是帮她刷牙的最好姿势，这样你可以看清楚孩子的牙齿，方便操作。
也可以让孩子躺在床上或者沙发上，你处在他头顶的方向，从后面帮她刷；当孩子大一点，你们还可以站在镜子前，你站在孩子身后，帮助孩子刷。
重点是，选择你们认为舒服的姿势，并且你一定要能看见孩子的牙齿。
这是一段给孩子刷牙的教学视频：
https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=c0310mc5veu&width=500&height=375&auto=0
“两 次”
刷牙次数过多或刷牙太用力，会损伤牙齿及牙龈组织，建议每天不要超过3次。
美国牙科协会建议，每天早、晚用含氟牙膏刷牙两次，每次两分钟。研究表明，刷牙时间不足两分钟是口腔卫生不好的主要原因之一。
“餐前刷牙，餐后漱口”
早餐前刷还是早餐后刷呢，你有没有纠结过这个问题？哈哈，我觉得这个问题好有趣。
首先应该搞清楚，我们刷牙的目的是清除牙菌斑还是清除食物呢？
比起刷牙，漱口、牙线或者牙线棒、水牙线，带走食物的效果可能会更好。
刷牙的主要目的其实是刷走牙菌斑。
先刷牙后吃饭：
细菌利用食物会代谢产生酸，这些酸会导致蛀牙。口腔中的唾液可以中和一部分酸，但是夜里唾液分泌很少，细菌却在漫长的夜晚里嗖嗖地增加，如果不刷牙，细菌能够迅速地利用早餐在我们口腔里留下的残渣，代谢产生大量的酸素。
研究表明，进食后几乎立即就能产生酸，对牙齿造成“威胁”。因此“预防”性清除牙菌斑可能更有效的。并且，刷牙时不仅仅清除了牙菌斑，还会在牙齿上附着上薄薄的氟层，可以帮助牙齿抵抗酸性物质的侵蚀。
先吃饭后刷牙：
如果在早餐后刷牙，酸化反应已经发生了，当口腔的PH值低于了5.5，牙齿表面组织已经被软化了。这时候再刷牙，反而可能在早餐的食物已经造成一定侵蚀的情况下，再进一步导致牙齿矿物成分流失。这时候刷牙，牙膏中的氟保护牙齿的效果将大打折扣。
不过，实际的情况会更复杂得多，口腔中的PH值的变化取决于食物的种类，早餐前还是后刷牙，还取决于个人的生活习惯，早餐前刷牙可能影响到早餐食物的口味。有的机构建议餐后不要马上刷牙，特别是那些容易引起口腔PH值迅速下降的食物，比如果汁，等20-60分钟，让唾液综合了口腔中的部分酸，让口腔的PH值上来后，再刷牙。而有的机构建议餐前刷牙，餐后漱口。
遗憾地是目前还没有足够的科学证据明确 餐前还是餐后刷牙对牙齿健康更有利。不过有一定证据表明在餐前刷牙（酸化反应前刷牙），比在餐后刷牙可以减少牙齿的矿物损失，但临床和公共卫生证据都非常不足，还不能下结论。
其实，更加现实的问题是，很多人根本做不到一天两次，并用有效的方法（比如改良巴氏刷牙法）来刷牙。比起纠结早餐前刷牙还是早餐后刷牙，刷牙是更重要的，而不是早餐前或者早餐后刷。对于儿童而言，更是如此，与其纠结完美的方法，不如先行动起来，父母坚持每天帮孩子刷2次牙，或者监督孩子一早一晚认真刷牙2次。
现在的小朋友啊，其实我们那时候已经是这样了，睡前想方设法可以多看一会电视（我甚至用几乎是开水的水来洗脚，以拖延睡觉时间，多看电视），或者多玩一会儿。如果电视在黄金时段可以多一些鼓励孩子们睡前刷牙的广告可能会是不错的公共卫生促进。
“确 保 口 腔 健 康 的 小 技 巧 ”
不管你用什么牙刷，刷牙的方法其实才是最重要的。记住这些最重要的原则：
选择软毛的牙刷。
每天早起和晚上入睡前刷牙，每次2分钟。
每2-3颗牙齿，45度角轻轻地前后刷牙龈沟，再从牙龈沟往牙齿咬合面刷（上牙往下刷，下牙往上刷），这是改良巴氏刷牙法的要点。这可能是最有效的刷牙方法。
如果儿童掌握不好改良的巴氏刷牙法，可以用45度刷牙龈沟，再划圈刷牙面的方法刷，或者更简单地划小圈刷牙法。
每隔3个月换一次牙刷或者电动牙刷刷头。如果刷头磨损严重需要换得更勤。
尽管还缺乏有力的科学证据，但请不要低估用牙线或者牙线棒的作用，它们可以帮助你去除牙齿缝隙里的牙菌斑。
清洁舌头也是很重要的健康习惯，每次刷完牙，再刷一下舌面，上面覆满了细菌，可能造成口臭。
愿每个小朋友都能拥有珍珠般的闪亮笑容
图片来自pixabay
参考文献
Charlotte W. Lewis. Fluoride and Dental Caries Prevention in Children. Pediatrics in Review Jan 2014, 35 (1) 3-15; DOI: 10.1542/pir.35-1-3
Jack Toumba. Tooth brushing before or after breakfast? European archives of Paediatric Dentistry. page: 107
Smita P. Patil, Prashant B. Patil, and Meena V. Kashetty. Effectiveness of different tooth brushing techniques on the removal of dental plaque in 6–8 year old children of Gulbarga. J Int Soc Prev Community Dent. 2014 May-Aug; 4(2): 113–116.
Department of Health. Government of Western Australia. Brushing your child's teeth. http://healthywa.wa.gov.au/Articles/A_E/Brushing-your-childs-teeth
NHS. Looking after your baby's teeth.http://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/pages/looking-after-your-infants-teeth.aspx
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夏天的陈小舒
公共卫生学博士
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