流感后孩子下肢肌肉疼痛不能走路，严重吗？
简单粗暴版
流感后，出现小腿疼痛不愿意走路，或者脚尖走路，宽基步态，首选考虑是病毒性肌炎，这是个非常罕见的并发症。
乙流比甲流更容易出现肌炎，男孩远远多于女孩。
流感后的肌炎，多数情况下属于良性急性儿童期肌炎，疼痛 3 天左右自行缓解，几乎不会导致横纹肌溶解。
如果出现了泛发性的肌肉明显疼痛（多处部位明显疼痛），或者出现了尿色改变，考虑是横纹肌溶解，大部分也是轻症，小部分严重。
出现腿部疼痛这个问题，需要让医生评估后，决定是回家观察还是住院治疗。
目 录
流感后肌肉酸痛还算常见
流感后的下肢疼痛是什么问题？
什么是病毒性肌炎？
什么是横纹肌溶解？
流感后的良性肌炎会发展成横纹肌溶解吗？
怎么判断是良性肌炎还是横纹肌溶解呢？
流感后，孩子开始腿痛了怎么办？
一流感后肌肉酸痛还算常见
患有流感后，成人经常会出现头痛，肌肉酸痛的表现。对于儿童，也会出现肌痛和不适，但是比成人会少很多，3-13 岁流感儿童出现肌肉酸痛的，大约占 7% 左右[1]。
越大的孩子，肌痛的越多，3-7 岁仅有 3% 的出现肌痛，而 7-13 岁，则有 13%[1]。
整体上看，流感后出现肌肉酸痛的不能算少，这种情况没啥危险性，大家不要担心。
二流感后的下肢疼痛是什么问题？
流感后，很少部分孩子可能出现下肢的疼痛表现，最常表现为小腿（腓肠肌 - 比目鱼肌群）的疼痛[2]，踮脚尖走路、宽基步态，或者只能爬行，不能站立行走。
这个问题，最常见的是良性急性儿童期肌炎，也就是病毒性肌炎的轻症表现。
这个问题首先在 1957 年，被 Lunderberg 总结和标识，命名为流行性小腿疼痛， 之后全球陆续出现相关报道。
目前研究发现，该问题大部分发生在乙型流感感染后，男孩多见，是女孩的 2-4 倍，发病年龄多在 5-9 岁[2,3,4]。
开始表现为发热和呼吸道感染症状，之后症状减轻或者消退，在 3-5 天左右出现小腿疼痛表现，孩子可能因为疼痛而出现脚跖屈，就是竖着脚尖。孩子出现垫脚尖走路，或者出现因为小腿疼痛出现僵硬、宽基步态，有时被描述为「科学怪人步态」。
有些孩子不能负重，只能爬行或者卧床休息，孩子的小腿疼痛多为双侧对称性疼痛，按压时疼痛明显。
孩子的疼痛问题会比较快的缓解，多在 3 天内就消失了，但是完全恢复正常的行走和跑步，可能需要 2-3 周时间，有长的病例需要 7 周时间恢复[3]。
流感后的病毒性肌炎，70% 表现为孤立的双侧小腿疼痛或拒绝负重，15% 的为单侧性或者在腿部其他部位（大腿、脚踝和膝盖以及臀部）有疼痛。还有少部分是小腿疼痛合并手臂或者腹部的肌肉疼痛[4]。
三什么是病毒性肌炎？
就是病毒感染后，导致的肌肉炎症，多是由于乙流，甲流等病毒引起，其他的比如柯萨奇病毒，EB 病毒，单纯疱疹病毒等也会引起。
出现肌炎，可能是病毒直接侵入肌肉组织，或者病毒感染引发的免疫反应造成肌肉损伤有关[5]。
病毒性的肌炎，轻的时候，仅表现为良性肌痛，自行缓解，就是上面咱们讲的；重则出现横纹肌溶解[5]。
四什么是横纹肌溶解？
横纹肌溶解是肌炎的严重并发症，或者说是严重表现。肌炎导致肌肉坏死，释放肌细胞内容物进入血液循环，产生一系列症状。
横纹肌溶解轻症时，仅有肌肉疼痛，或者都没有肌肉疼痛，仅有血清肌酶升高；重症时，出现酶极度升高，电解质紊乱和急性肾损伤(AKI)并危及生命[6]。
肌肉中含有肌酸激酶和肌红蛋白，当肌肉损伤坏死时，这些会进入血液，所以血液中的肌酸激酶( CK)水平显著升高，至少 5 倍于正常上限值，范围为约 1500U/L 到超过 100,000U/L[7]。肌红蛋白由受损肌肉释放进入血液，可迅速通过尿液排泄，从而经常导致产生红至棕色尿[7]。
同时，肌细胞坏死会出现疼痛、肌肉无力表现。所以，综合以上表现，横纹肌溶解的典型三联征为肌肉疼痛、无力和深色尿。
横纹肌溶解时，疼痛多处于近端肌群(如大腿和肩部)以及腰部和小腿[7]，其他肌肉症状包括僵硬和痛性痉挛。
更加严重的时候，会出现酸中毒，低血容量，急性肾损伤，高钾心脏骤停等危险，当肌酸激酶大于 20,000U/L 时，出现肾损伤的几率升高，横纹肌溶解出现肾损伤的几率在 15%-50%。
五流感后的良性肌炎会发展成横纹肌溶解吗？
之前有研究发现，在流感后的肌炎中，有 3% 发展成了横纹肌溶解，这种和女孩，甲流感染更相关[8]。
但是有新的研究认为这个比例可能和发表文章的偏移有关，在这个 5 年的回顾性研究中，认为流感后肌炎发展成横纹肌溶解的几率是罕见的，在 0.5% 左右[4]。
所以，对于出现流感后腿痛表现，我们要加以重视，但是不需要担心。
六怎么判断是良性肌炎还是横纹肌溶解呢？
家长们会咨询，如果孩子流感后，出现了下肢疼痛，怎么知道是良性的肌炎能自行缓解，还是严重的横纹肌溶解，要立即治疗呢？
其实这个问题，交给医生就行了，出现了下肢疼痛，虽然最常见的是良性肌炎，但还是得带孩子去医院，请医生评估下。
如果孩子的疼痛，仅限于小腿，其他表现正常(精神状态，意识水平，饮食喝水等)，小便颜色没有变成棕色或者红色，良性肌炎的可能性更大，如果是全身多处肌肉明显疼痛，同时小便颜色变成棕红色，那就考虑横纹肌溶解了[7]。
但是这里也得注意，有时孩子在横纹肌溶解时，也没有小便颜色改变；有些有小便颜色改变，但是在疼了几天才检查时，小便颜色已经恢复正常了。
还有就是，良性肌炎时，疼痛多在 3 天就缓解了，如果疼痛不缓解，那就考虑不是良性肌炎，需要更加重视了。但这一条，在开始疼痛时鉴别没有多大用处。
对于血液检查肌酸激酶，二者数值交叉太大，对鉴别这两个问题价值不大。良性肌炎的孩子，因为也是肌肉炎症，95% 的患者表现出肌酸激酶水平升高，数值可能是数百或者数万，能升高到正常高限的 20-30 倍。随着病情的缓解，肌酸激酶会在 1-3 周内恢复正常。
对于横纹肌溶解的患者，范围在 1500U/L 到超过 100,000U/L，在 24-72 小时内达峰，通常在肌肉损伤停止后的 3-5 日内下降。
七流感后，孩子开始腿痛了怎么办？
那如果孩子一疼就来就诊了，怎么处理呢？
进行神经系统查体，判断是否有异常；评估疼痛范围，看是否仅小腿疼痛；进行血肌酸激酶检查，看其升高程度；咨询是否有尿颜色改变，进行尿液检查，看是否有肌红蛋白。
如果孩子状态挺好，就是小腿疼痛，有肌酸激酶的升高，没有棕红色尿，尿液里没有肌红蛋白，那可以放孩子回家，给予解热镇痛药（美林或者泰诺林）缓解疼痛，监测孩子疼痛情况就行了，如果疼痛 3 天左右就好了，那就证实是良性肌痛了，如果 3 天后不好转，或者出现任何问题，再次就医。
如果孩子状态不佳，或者有神经系统病变，或者多处肌肉显著疼痛（注意不是酸痛），或者尿液有问题，那就住院观察治疗。
目前，大部分资料给出的建议是，基于流感后腿痛问题，大概率是良性肌痛，住院治疗是不需要的。
其实这里面还有一过性滑膜炎和格林巴利综合征的有意思的问题，咱们过两天再讲讲啊。
- 参考文献 -
Flor M Munoz.Seasonal influenza in children: Clinical features and diagnosis.uptodate.2021.
Jain S, Kolber MR. A stiff-legged gait: benign acute childhood myositis. CMAJ. 2009;181(10):711-713. doi:10.1503/cmaj.090781
Magee H, Goldman RD. Viral myositis in children. Can Fam Physician. 2017;63(5):365-368.
Kerr J, Macartney K, Britton PN. Influenza-associated myositis: a single-centre, 5-year retrospective study. Eur J Pediatr. 2021 Feb;180(2):577-584. doi: 10.1007/s00431-020-03835-w. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33095429.
Marc L Miller.病毒性肌炎的概述.uptodate.2021.
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