毛细支气管炎又来了，雾化/吸入的高阶知识看一波

导读

关于毛细支气管炎，也就是让 2 岁内小婴儿，在冬春季节喘息明显的疾病，最近又开始多起来，看着小朋友在呼哧呼哧的喘息，家长们心疼的想替孩子去喘息。

能不能用什么方法让孩子不喘呢？大家第一想到的肯定是雾化，但这个整体的认识过程很曲折婉转，从开始的建议试着用，到后来的不推荐用，认为没啥效果，再到现在的积极寻找使用指征（仍没有明确找到，但有点曙光）。

哈哈，是不是看到这，感觉有些难？

正常，因为没有看基础知识，去复习下吧：

这一篇是很久前写的关于呼吸道合胞病毒导致的毛细支气管炎问题，可以去看看，先了解下这个病毒。👉目前孩子发热咳嗽，70%都是这个病毒引起的（RSV2018-2019）

看完上篇可能不知道什么是喘息，那看这一篇，里面第一条就是喘息，先只看第一条就行啊，后面当然想看也欢迎。👉孩子每次“感冒”都喘息，是哮喘吗？反复喘息按照哮喘治疗吗？以后会哮喘吗？

然后大家可能知道，在哮喘等喘息时，会使用支气管扩张剂雾化，大家最熟悉的就是万托林（沙丁胺醇）了，可能也会认为毛细支气管炎时，也需要雾化缓解孩子喘息，对我们上面写的雾化的研究历程有些不解，关于为啥不让用啊？

关于这点，可以从毛细支气管的病理和药物原理来分析，AAP 指南为啥不让用以及是否合理（我一直认为这个不合理），我的看法和总结，写在下面的文章里面了，这篇文章看完，会有个比较整体的认识：

最近，又看是否有新的证据出来，发现认识又在增加，对之前指南中提出的全都不需要使用的质疑也在增加，这个认识从原理上说了为啥指南中一刀切的不让用是不合理的，然后给出了哪些孩子可以用的推荐。

那今天就说说这个问题。

P.S.没有把吸入治疗全写完，比如到底是吸入好还是雾化好，这个以后再写啊，不要着急。

简单粗暴版

之前指南提示，使用沙丁胺醇仅能带来短暂的好处，但是在疾病的结局、再次就诊率、住院率、住院时间（LOS）上没有差别，还有药物不良反应、花费高等问题，就不建议毛细支气管炎的孩子使用沙丁胺醇雾化。

目前认为，毛细支气管炎发病机理和炎症表型不是完全一样的，有炎症渗出的感染类型的，也有类似哮喘的倾向的 Th2 细胞型的，后者对于支气管扩张剂 - 沙丁胺醇有反应。

所以，对于考虑是这个哮喘倾向型的患儿，可以采用沙丁胺醇雾化治疗，观察效果后决定是否继续使用。

这些患儿有什么特征？看最后一条就行了。

目 录

1. 不是所有的毛细支气管炎都是一样的病理机制

2. 哪些孩子的毛细支气管建议试着用沙丁胺醇雾化呢？

一不是所有的毛细支气管炎都是一样的病理机制

2014 年美国儿科学会的毛细支气管炎诊疗指南中提到^[1]，不建议对孩子使用支气管扩张剂，是因为使用沙丁胺醇仅能带来短暂的好处，但是在疾病的结局、再次就诊率、住院率、住院时间（LOS）上没有差别，还有药物不良反应、花费高等问题，就不建议毛细支气管炎的孩子使用沙丁胺醇雾化。

这里面有个一刀切的问题，认为所有毛细支气管的病理变化都是一样的，认为毛细支气管炎时，是炎症、渗液等导致毛细支气管堵塞，出现喘息等症状，而使用支气管扩张剂主要扩张的是支气管，缓解的是痉挛，所以效果不大。

但是，不同的病原感染，不同的年龄，孩子之前是否有其他疾病（过敏、湿疹等），甚至疾病临床表现不同，都可能导致或者提示毛细支气管炎的病理不一样^[2,3]。也就是说，认为患有「病毒性毛细支气管炎」的婴儿组是同质的是不正确的。

早在半个世纪前，Reynolds 和 Cook 就指出，关于毛细支气管炎管理的混乱是由于可能有两组患者：

（1）完全由感染、细支气管壁增厚和细支气管内分泌物引起的阻塞性疾病患者，以及（2）有哮喘倾向的患者，由于炎症和支气管痉挛而发生梗阻^[4]。

对于第 2 组孩子，显然是使用支气管扩张剂是有效果的。但是临床上，区分这两组孩子比较难。

另外，研究也发现，毛细支气管炎患儿可以归为 4 种，

A. 有喘息和湿疹病史，就诊时的喘息，鼻病毒感染;

B. 就诊时喘息，大多数没有喘息或湿疹病史;

C. 病情最严重的组，住院时间较长，中度至重度三凹征;

D. 病情最轻，包括住院时间较短的非喘息儿童。

以上值得注意的是，B 型婴儿呼吸道合胞病毒（RSV）感染的可能性最大，A 型婴儿嗜酸性粒细胞计数较高，复发性喘息的风险显著增加。

这些患儿，应该有不同的发病机制，然后对支气管扩张剂的敏感性也是不同的，A 类的小朋友更符合哮喘倾向的患儿，反应应该是最好的。

那为啥呢？要看机制了，β2- 肾上腺素能受体（β2-AR）激动剂可防止支气管气道平滑肌（ASM）收缩，增加环 AMP 的产生，环 AMP 是 ASM 细胞松弛的主要介质。

A 类的这些小朋友，其炎症过程和 Th2 细胞反应相关（哮喘时也是这一通路），Th2 细胞相关因子（比如 IL-4/13）可以直接诱发支气管平滑肌痉挛收缩，产生类似哮喘的表现，这时用支气管扩张剂是有效的。

在人类婴儿的研究表明，早期鼻病毒感染与 Th2/2 型气道反应有关，并且重症的呼吸道合胞病毒（RSV）感染婴儿的呼吸道分泌物中表现出 Th2 分化^[3]。

上面这句话，也提示了，对于鼻病毒感染导致的毛细支气管炎，其病理更和哮喘型的相关，也就是上面的 A 类患儿；呼吸道合胞病毒的，和感染炎性渗出等相关。

在临床表现上，如果毛细支气管炎发生在冬春这个高峰的季节，通常是感染炎性类型的，如果不在这些季节出现，可能和哮喘倾向型的相关，研究也发现，这些孩子出现 Th2 分化，细胞因子也是 IL-4 更高。

另外，高峰期住院的患儿，相比于非高峰期患儿，其家族中哮喘家族史少，孕期妈妈抽烟的多，母乳喂养的多，并且症状较重（从这里是不是能看到，妈妈孕期不抽烟、多母乳喂养对预防孩子感染有好处呢？）。

还有就是年龄也是影响因素，一项研究发现，对毛细支气管炎患儿雾化沙丁胺醇，在雾化前后测量呼气阻力力和胸腔气体容积，发现 18 月龄以下的没有出现呼气阻力下降，而大于 20 月龄的患儿，大部分其阻力下降超过 20%。这提示，大孩子对支气管扩张剂反应良好。

还有研究发现，湿疹孩子，对支气管扩张剂反应良好^[3]。临床表现中，出现明显喘息和吸气时肋骨下凹陷的孩子，更符合哮喘倾向型的。

二哪些孩子的毛细支气管建议试着用沙丁胺醇雾化呢？

也很简单，就是哪些孩子是哮喘倾向性的炎症反应，那就对支气管扩张剂反应良好。总结上面的内容总结下就是，以下孩子可能在毛细支气管炎时，对沙丁胺醇有反应，可以试着使用：

1. 患有鼻病毒 - 细支气管炎的较大婴儿（>6 个月），

2. 病毒性细支气管炎发生在非高峰月份或非呼吸道合胞病毒（RSV）的主要月份（11 月 -2 月），

3. 病毒性细支气管炎主要表现为喘息/吸气时肋骨下凹陷的，

4. 患有病毒性细支气管炎和湿疹或一级亲属有哮喘家族史的婴儿。

哈哈，是不是有些难，那多看几遍并且把文中链接文章都看完，就能看懂了。

OVER。

- 参考文献 -

1. AAP.Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management,and Prevention of Bronchiolitis.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502.

2. Rodríguez-Martínez CE, Castro-Rodriguez JA, Nino G, Midulla F. The impact of viral bronchiolitis phenotyping: Is it time to consider phenotype-specific responses to individualize pharmacological management? Paediatr Respir Rev. 2020 Apr;34:53-58. doi: 10.1016/j.prrv.2019.04.003. Epub 2019 Apr 12. PMID: 31054799; PMCID: PMC7325448.

3. Gustavo Nino, Carlos E. Rodríguez-Martínez, Jose A. Castro-Rodriguez.The use of β 2-adrenoreceptor agonists in viral bronchiolitis: scientific rationale beyond evidence-based guidelines.ERJ Open Research Oct 2020, 6 (4) 00135-2020; DOI: 10.1183/23120541.00135-2020

4. Reynolds EO, Cook CD. The treatment of bronchiolitis. J Pediatr 1963;63:1205–7.

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