肺炎支原体感染，阿奇霉素效果不佳怎么办？
简单粗暴版
今天的文比较难，没有简单版，得全看。
然后还可能看完也不清楚，因为确实这个问题，在医学上就没有研究透，都是给出个大体的方法，没有统一的治疗方案。
嗯，还是说一句吧，虽然不能完全通过症状来明确是支原体感染，还是合并细菌或者病毒感染，或者支原体耐药，但是对于无需住院的患儿，症状还是挺重要的，以症状为中心，结和检验结果以及家长的接受程度，给与合适的治疗吧。
哈哈，以上一句话为指导思想，去看文吧。
目 录
支原体肺炎了，一定得用药吗？一定得用大环内酯类吗？
不用阿奇霉素，用青霉素效果怎么样？
孩子肺炎了，要查病原吗？
用上阿奇霉素效果不佳怎么办？
是否合并病毒感染？
是否合并细菌感染？
是否是阿奇霉素耐药？
一支原体肺炎了，一定得用药吗？一定得用大环内酯类吗？
是的，如果明确是肺炎支原体感染导致的肺炎，还是建议用抗生素（大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类）治疗的，虽然用这些抗生素降低住院率和缩短住院时间的整局有限[1]。
对于儿童而言，还是首推大环内酯类，里面大家最熟悉的就是阿奇霉素了，克拉霉素和红霉素也属于这一类。如果考虑大环内酯类耐药，那可以选择使用多西环素，左氧氟沙星，后面会讲。
二不用阿奇霉素，用青霉素效果怎么样？
咱们知道，肺炎支原体是没有细胞壁的，青霉素类药物（属于β- 内酰胺类药物），是通过抑制细胞壁合成起到抗菌效果的，所以不能使用。
但是临床中，确不是完全符合这个机理，咱们看看下面这个实验。这个实验有一点绕，因为不是针对明确诊断肺炎支原体感染导致肺炎患儿进行的实验。
对 1,999 名门诊诊断为肺炎[2]，但不明确病原的 1-18 岁患儿（可能是细菌，可能是支原体，考虑病毒的排除），如果考虑是典型肺炎的，使用阿莫西林（属于β- 内酰胺类药物，该类药物包含青霉素类）等药物，而考虑是不典型肺炎的，使用阿奇霉素等（大环内酯类）治疗，观察这两类抗生素的治疗失败率。
P.S.小资料：
典型肺炎：任何年龄出现，突然起病，疾病面容，寒战，中 - 中度呼吸困难，听诊局部位置的湿罗音，局限性胸痛，百细胞大于 15X10^9/L,C 反应蛋白升高。
非典型肺炎：更多见是 5 岁以上，突然发病并伴有全身症状（不适、肌痛、头痛、皮疹、结膜炎、畏光、喉咙痛），咳嗽逐渐加重（无痰），喘息，肺外表现或并发症（例如，多形性皮肤粘膜疹、溶血性贫血、肝炎、胰腺炎、心肌心包炎、无菌性脑膜炎）。
全部患儿资料统计：
因为上面是根据症状（是否典型肺炎）来用的药，所以这些基础条件是不一致的，没法进行比较，为了能比较，进行了基础条件的样本匹配，得到以下数据，共有 1164 名患儿入组：
匹配后的患儿队列数据：
对上面这些患儿进行研究，这些患儿应该是细菌和肺炎支原体感染的都有，发现 14 天治疗失败率上，6 岁以下孩子中，两组没有差别，6 岁以上孩子中，单用大环内酯类药物的孩子，失败率低(AOR: 0.48; 95% CI: 0.22, 1.01)，但是没有统计学意义。
所以，可以说对于临床考虑肺炎，但没有明确是细菌还是支原体感染的孩子，使用大环内酯类和使用β- 内酰胺类药物，效果差不多。
这能说明对于肺炎支原体感染，用阿奇霉素或者用阿莫西林效果是一样的吗？
哈哈，当然不能说明，只能说明医生们不要过于自信，通过症状（典型或非典型的肺炎），判断是细菌还是肺炎支原体感染，准确率真不高，再加上还有病毒性肺炎也不好区分，可能很多病毒性的肺炎，也给抗生素治疗了，所以更乱。
这个还引出一个小问题，就是下一条。
三孩子肺炎了，要查病原吗？
可能是基于上一条那原因，考虑肺炎时，无论用啥抗生素，最后的效果差不多，所以老美那边给的建议是，如果考虑孩子肺炎，不需要住院的，不用查病原，你看着像啥，就给对应的药物治疗。
那这种合理吗？个人是不认同这点的，因为上面讲的例子中，无论用啥效果差不多，就是和不好区分典型或非典型肺炎，就是有一些病毒性肺炎干扰（这时用啥抗生素都没效，都是自己恢复正常的），这些原因导致的。
而这时咱们进行相应的病原学检查，比如能检查肺炎支原体，能检查呼吸道合包病毒、腺病毒、流感病毒这些。当结果有阳性时，给与相应的抗生素或者不给抗生素，会更准确些。
这些结果阴性，不能说明就是细菌感染，因为有很多病毒是查不了的。另外，如果 2-3 天左右，进行个血常规检查，也有意义，多少能鉴别下呼吸道病毒的感染。
所以，目前有条件查，还是进行病原的检查。
四用上阿奇霉素效果不佳怎么办？
这个在老美那不是啥问题，因为不查病原，通过临床表现考虑是支原体感染时，给阿奇霉素治疗，如果治疗 2 天没有好转，这时可以进行肺炎支原体检查，如果阳性，考虑耐药，那就使用多西环素或者左氧氟沙星；如果提示阴性，那就可以加用或者改用大剂量阿莫西林、如头孢地尼、头孢泊肟、左氧氟沙星等药物覆盖肺炎链球菌。
首推的是阿莫西林，但鉴于不能治疗耐酶的流感嗜血杆菌，所以咱们建议用阿莫西林克拉维酸钾更好。
如果咱们在国内，开始没有进行肺炎支原体检查，就进行的阿奇霉素治疗的，可以按照上述方式进行。如果加用了阿莫西林克拉维酸钾 2 天也没有好转，那可以改用左氧氟沙星治疗（签字使用就行），这时阿奇霉素也可以停了。
如果开始进行了肺炎支原体抗原检查，明确是阳性的，使用阿奇霉素 3 天了，发热还不见好转，怎么办呢？
这时我们面临的问题是，这是合并的病毒感染了吗？是对阿奇霉素耐药了吗？是合并了细菌感染了吗？
这些很难完全明确，只能大概的评估，边治疗边检测，如果是症状越来越严重，比如发热更加频繁，出现了呼吸急促、血氧下降、精神萎靡、无法进食这些表现，是需要住院治疗，完善更多的检查，比如各种细菌的痰培养。
咱们这里讲没有加重的，可以继续在家治疗的。最简单的方式，也是忽略合并病毒感染问题，直接上阿莫西林克拉维酸钾，观察 2 天，没有好转，签字使用左氧氟沙星。
如果想更加细致一点是否可行？咱们下面分别讲一讲。
五是否合并病毒感染？
是否合并病毒感染，可以进行常见的病毒抗原检查，阳性那就考虑是合并病毒感染了，但还不能排除是否还合并细菌感染问题。基于同时合并病毒和细菌的比例是比较低的，如果能查出病毒，更考虑仅合并病毒感染。
但这时咱们还是得谨慎些，如果这时进行血常规检查提示百细胞明显升高（大于 15X10^9/L），CRP 升高（>35-60mg/L），或者症状也像典型细菌性肺炎（典型肺炎），那就忽视这个病毒的问题，按照合并细菌感染治疗。
但如果是孩子症状挺轻的，就是发热、咳嗽，甚至有些喘息，但是对症处理效果好（喘息），没有上述细菌感染情况，可以按照合并病毒感染再观察 2 天看看效果，如果还是没有好转，有了细菌感染表现，按照细菌感染处理，没有细菌感染表现，按照支原体耐药处理。
再强调一点，如果症状重，达到上面写的住院标准，那就去住院明确原因啊。
六是否合并细菌感染？
首先，咱们先说说支原体合并细菌感染的比例，这个目前不是很统一，有些研究发现肺炎支原体感染住院患儿，仅有 2% 的合并细菌感染[3]。
有的则发现比例较高[4]，比如苏州大学儿童医院研究提示，对于难治性的肺炎支原体肺炎，27.02% 的合并细菌或者病毒感染，仅合并细菌感染的比例为 15%，仅合并病毒的为 8.8%，同时合并细菌和病毒的为 2.8%。
那能通过症状分析出单纯肺炎支原体感染或者合并细菌感染吗？有研究发现症状上，比如发热时间、住院时间上没有区别[4]；白细胞、中性粒细胞等检验上也没啥区别。
有个台湾小样本的研究发现，合并肺炎链球菌的患儿，可能在呼吸急促、呼吸音降低上更加明显[5]。同时这些孩子，白细胞数目增高，均值大于 15X10^9/L，CRP 升高，均值为 296.1±114.3mg/L，单纯支原体感染的为 66.5±24.0mg/L，肺叶实变、胸腔积液的多，需要吸氧的多。
但这样的患儿，都会住院治疗了，所以在家能治疗的娃也不能通过这几点还鉴别。
所以，想通过症状来明确是否合并了细菌感染，不是很容易和现实，这里还是凭经验治疗，如果孩子确定支原体感染后，使用阿奇霉素 2 天没啥效果，同时有上一条写的考虑细菌感染的征象，就按照合并细菌治疗。
使用阿莫西林克拉维酸钾，按照 90mg/kg.天使用，每日 2 次，最大剂量 4g/天，使用 7 天。
如果 2 天仍无效，孩子状态还好的情况下，改用左氧氟沙星：
≥6 月龄且<5 岁：10mg/kg.次，每 12 小时 1 次(最大 750mg/天)，疗程 7-10 日；
≥5 岁：10mg/kg.次，一日 1 次(最大 750mg/天)，疗程 7-10 日。
关于左氧氟沙星副作用问题，之前写过文，具体见：反对囤的诺氟沙星、左氧氟沙星，孩子们什么时候能用？
七是否是阿奇霉素耐药？
这个如果国内能进行肺炎支原体的阿奇霉素的耐药检测，那就好办了，但是现在很多地方还实现不了，能查的结果出来的还慢，那是否能通过症状判断下呢？
通过上面那条的资料，大家也知道没法通过症状完全区分是合并细菌感染还是阿奇霉素耐药，还是靠经验性的治疗，这个经验性，其实还是上面写的看症状和各项检验结果。
另外，看 Dynamed 说法，认为只要是阿奇霉素治疗 2 天没有效果，就认为是耐药，在国内，阿奇霉素等大环内酯类药物的耐药率能达到 79.5%；95% CI，74.6%-84.8%[6]，这个比例是超级高了。
所以考虑难治性的肺炎支原体肺炎时，耐药的几率会更大些，当然，非耐药的炎性反应强烈也可能是主要原因。
那咱们怎么办呢？
如果支原体阳性，治疗 2 天没有效果，再进行病原检查时，病毒是阴性的，孩子症状也没有上述细菌感染典型症状，症状轻的，可以先不直接按照耐药处理，再等 1-2 天，万一是没查的其他病毒呢；如果还没改善，这时考虑耐药，给与左氧氟沙星治疗。
有些家长比较着急，不愿意等，那就直接上阿莫西林克拉维酸钾（不管是否有细菌感染典型症状，因为也不好从症状区分，直接上左氧氟沙星又感觉有些过），有效的话就用满 7 天，如果用了 2 天还是无效，再上左氧氟沙星。
还是强调一点，如果症状重，该住院的就住院治疗，不要撑着。
另外，阿奇等耐药时，也可以用多西环素，这个之后再写吧。
是否有些晕？OVER。
- 参考文献 -
[1].Jesus G Vallejo.Mycoplasma pneumoniae infection in children.uptodate.2023.
[2].Ambroggio L, Test M, Metlay JP, Graf TR, Blosky MA, Macaluso M, Shah SS. Comparative Effectiveness of Beta-lactam Versus Macrolide Monotherapy in Children with Pneumonia Diagnosed in the Outpatient Setting. Pediatr Infect Dis J. 2015 Aug;34(8):839-42. doi: 10.1097/INF.0000000000000740. PMID: 25955834; PMCID: PMC4573783.
[3].Qing Song.Bacterial Co-infection in Hospitalized Children with Mycoplasma pneumoniae Pneumonia.Indian Pediatr 2016;53:879-882
[4].Zhang X, Chen Z, Gu W, Ji W, Wang Y, Hao C, He Y, Huang L, Wang M, Shao X, Yan Y. Viral and bacterial co-infection in hospitalised children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Epidemiol Infect. 2018 Aug;146(11):1384-1388. doi: 10.1017/S0950268818000778. Epub 2018 Jul 4. PMID: 29970200; PMCID: PMC9133674.
[5].Chiu CY, Chen CJ, Wong KS, Tsai MH, Chiu CH, Huang YC. Impact of bacterial and viral coinfection on mycoplasmal pneumonia in childhood community-acquired pneumonia. J Microbiol Immunol Infect. 2015 Feb;48(1):51-6. doi: 10.1016/j.jmii.2013.06.006. Epub 2013 Aug 6. PMID: 23927825.
[6].Kim K, Jung S, Kim M, Park S, Yang H, Lee E. Global Trends in the Proportion of Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniae Infections: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220949. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.20949