医疗费支付有何变化？7个问题读懂医保支付方式改革最新政策

近日，国家医保局发布了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。这是今年以来，我国医保支付方式改革的一项重要改革举措。

医保支付方式，说白了，就是参保人在医院就医购药后，医保基金把医疗费用支付给医疗机构的方式。对医保支付方式的改革，是党和国家近年来在医保领域推行的一项重要改革。

按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费近年来推行得如何？升级到2.0版分组方案后有何变化？对参保人看病就医和医疗机构的诊疗将产生什么影响？新京报记者梳理了7个方面的问题。

问题1

按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费实施以来效果如何？

2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调要建立管用高效的医保支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广DRG付费。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。

2022年起，在总结试点经验的基础上，国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。

那么，实施这项改革带来了哪些变化？黄心宇总结了三个方面的变化——增强人民群众就医获得感，帮助医疗机构优化收入结构，保障医保基金群众“救命钱”安全。

具体来说，改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组（种），对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。

医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。如北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高；上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院的运行效率；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节约医疗费用超过13亿元。2022年，全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。

在基金安全方面，黄心宇介绍，2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。特别是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施DRG/DIP支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡。

问题2

为什么要对DRG/DIP分组方案进行调整，2.0版分组是如何产生的？

DRG和DIP付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，指导规范地方住院费用使用DRG/DIP方式支付，形成了全国统一的技术标准。

“试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了1.1版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。”黄心宇介绍，随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段，医疗机构普遍表示2.0版分组更符合临床实际，给予较好的评价。

“2.0版分组产生过程中，我们严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的贴合度。”黄心宇介绍，如通过调研、邮件、国家医保信息平台等渠道广泛收集来自地方医保部门、行业（学）协会，特别是医疗机构等上万条意见建议。这些意见主要集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。

同时，通过医保信息平台采集医疗机构真实历史数据，组织专家对169个城市2020年以来的医疗机构数据（约1亿条）进行统计分析。“可以说，数据来自临床，地域分布和数据体量具有较强代表性。”黄心宇说。

此外，国家医保局还开展多方论证。DRG分组方面，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，组织统计学专家进行数据验证，多次沟通反馈，形成2.0版核心分组。DIP分组方面，通过数据聚类分析，形成初步病种库，组织医保部门、医疗机构等多方参与的论证会，达成最大范围共识，形成2.0版病种库。

问题3

DRG分组2.0版较之前有什么变化，解决了哪些问题？

DRG付费是按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组进行打包付费的支付方式。分组方案是DRG付费的核心技术基础，DRG技术指导组在国家医保局指导下，专注于分组方案的优化升级工作。

北京市医保局副局长白玉杰介绍，“我们认真听取医疗机构、行业（学）协会、医保部门等近万条意见建议，分析5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将按病组（DRG）付费分组方案升级至2.0版，分组更加契合临床实际和医保政策导向。”

“我们时刻关注临床医学的发展，在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。”白玉杰说，依托中华医学会和中华口腔医学会，汇集全国临床专家智慧，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。

以血液学科为例，将AG1异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组，分别是AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植组，和AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植组。将QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障碍性贫血从原分组中拆分出来单独成组，对神经外科颅脑手术等组别进行了结构性优化，并增加了神经系统复合手术组等，体现出了治疗技术、疾病严重程度等方面的差异。

同时，升级分组方法，增强统计精度。优化临床论证方式。在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立多专业联合论证模式，开展耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取不同专业专家的临床建议。升级统计分析方法。通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组编制过程中进行了两个“升级”：一是优化统计方法，使用“多目标，以人工智能为主”的遗传算法模型；二是引用麻醉风险分级对DRG细分组层面的严重合并症或并发症、合并症或并发症列表进行校验，提高了定位其他诊断影响资源消耗的精准度。

此外，新方案还增加了不入组规则，提高分组科学性。分组方案2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。如Z33附带妊娠状态，用于孕妇非产科就诊时附加说明处于妊娠期，不能作为入组规则。非入组规则的编制，既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。

问题4

DIP病种库2.0版较之前有什么变化，解决了哪些问题？

按病种分值（DIP）付费是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。

首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍向记者介绍，目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。其中，最体现付费方式特征的是病种组合。DIP按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。

在国家医保层面，采集全国范围内典型城市数据，形成国家病种库；各地按当地数据，形成地方病种库。原则上，地方病种库的病种应在国家病种库范围之内。

据应亚珍介绍，2020年10月，DIP国家试点伊始，就发布了DIP国家病种库（1.0版）及技术规范。随着三年历史数据动态变化、改革扩面带来的数据来源扩大、数据治理带来的数据质量提高，医保编码版本升级，加上医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上相关手术操作，且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的，这类病例则单独成组。

为保证病种库更新的科学性、规范性，在国家医保局的统一部署和要求下，DIP技术指导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，遵循数据驱动、标准先行，基于客观、科学聚类，公开透明、易于比较等原则，采用了90多个城市近5000万份住院病例，聚类形成了DIP病种库（2.0版）。

“从结果来说，2.0版病种库的主要变化是病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于调整相关手术操作规则，对应的新增病种达到了1100个。”应亚珍说。

病种库是DIP付费技术规范的基础环节。2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。本次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库建设的规范、指导作用。

“未来，还将随着一些客观因素变化以及支付制度体系研究的不断深化，进行必要的更新升级。这也是构建管用高效医保支付机制，实现医疗、医保、医药协同发展，患者受益的重要技术路径。”应亚珍表示。

问题5

“特例单议”机制是什么，如何用好这个机制？

DRG/DIP支付中的特例单议，指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。

国家医保局医保中心副主任王国栋解释，设立特例单议机制主要是解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离病组/病种支付标准的情况。

“可以说，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。”王国栋说。

特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。

据王国栋介绍，早在DRG/DIP试点阶段，发布的技术规范中，就专门对特例单议进行了规定，地方医保部门也建立了相应工作机制。但是由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例单议机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。为更好地完善支付方式改革配套措施，充分发挥特例单议机制的补充作用，此次印发的通知专门强调了特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员充分了解，会用也能用好特例单议。

王国栋表示，作为医疗机构，要积极参与医保部门组织的相关培训。要主动申报，哪些病例提出申请特例单议，发起的主动权在医疗机构，医院医保办作为连接医疗机构与医保部门间的重要桥梁，要主动帮助科室医生按程序申报特例单议，不要有“怕麻烦、怕审核”的心态。同时要配合做好审核评议，医疗机构要按要求提供相应的病历资料，以便医保部门及时、快速审核。随着特例单议流程的不断成熟完善，这将成为一项高效、顺畅的日常工作。

问题6

DRG付费之后，对医院运行、医务人员收入有什么影响？

“江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）是一所省属三级甲等综合性医院。作为医院管理者，我对支付方式改革对医院内部管理的影响是有切身感受的。”江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏说。

他介绍，南京市2022年正式实施DRG支付方式改革，江苏省人民医院积极响应，建立了以书记、院长为组长的院内DRG领导小组。医院主动拥抱DRG改革、适应改革，以南京市医保局“医保高铁”大数据平台为抓手，通过完善院内流程再造、降低成本消耗、加强病案质控管理等措施，DRG入组率保持100%，病案匹配率保持100%，DRG组数、总权重、CMI值、费用及时间消耗指数等核心指标均居全市前列，医保DRG年终结算有结余。

“从医院内部管理看，我有三个方面的体会。”宋宁宏说，首先是诊疗行为更加规范。医务人员按照临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范等，使用适宜技术和药物，合理诊疗、因病施治。临床路径入径病例数较上年明显增加，2023年该院南京市医保患者平均住院日为5.75天，三年间下降17%，且全年呈现平稳下降趋势。

宋宁宏还提到，改革后，医务人员薪酬收入稳中有升。建立“激励为主、风险共担、平衡调节”机制，构建医保费用管理与医保服务质量联动的DRG绩效评价体系，体现公立医院公益性，而不是将DRG付费标准与医务人员收入直接挂钩，避免医务人员因为担心费用超标准而影响收入，2023年医务人员收入稳中有升。

问题7

目前DRG/DIP结算清算工作进展如何，工作中怎样体现向医疗机构赋能？

医保基金结算清算是一项基础性工作，对于DRG/DIP支付方式改革落地，提高基金使用效率，促进医疗、医保、医药协同发展具有重要意义。

王国栋表示，国家医保局把医保基金结算清算放在加强医保管理、赋能医药机构发展的高度，主要做好加强医保结算的高效性、及时性，推进结算清算规范化、制度化，提升结算清算科学化、精细化水平等三个方面的工作。

王国栋介绍，今年2月，国家医保局印发《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》，将“及时与定点医疗机构结算合规医疗费用”作为12个重点事项之一，并在《2024年度“高效办成一件事”经办工作指南》中，将其细化为结算申报、智能审核、及时拨付、鼓励预付4个环节。通过调取国家医保信息平台数据、调研督导调度等方式，每月跟进掌握地方结算情况，加快医保基金及时拨付。

在月结算方面，国家医保局2号令《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、3号令《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中提出，原则上应当在定点医疗机构、定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用；国家医保局《全国医疗保障经办政务服务事项清单》（2023版）中也明确，医保部门与基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店费用结算不超过30个工作日。

“我们按照文件规定，规范结算时限、提高结算效率。在年终清算方面，近两年，国家医保局均在年初印发年度清算工作通知，加强工作部署、明确工作任务、持续督导调度。2019年实施DRG/DIP支付方式改革以来，今年首次实现在6月底前基本完成上年度清算。”王国栋说。

在提升结算清算科学化、精细化水平方面，科学精准编制预算。做好总额预算管理工作，结合当地人口数量及结构、参保规模及缴费水平、本地和异地就医规模、医保基金收支和结余情况等多个因素，做好医保基金预算编制工作，北京、江苏、上海等地结合实际建立了数学模型，提高总额预算编制的科学性、规范性、可操作性。

同时，做好DRG/DIP结算精细化管理。出台DRG/DIP经办规程，规范结算清算流程，各地医保部门积极探索，普遍建立科学合理的制度框架并完善技术细节，比如建立完善医保基金结算清单质控规则，不断提高DRG/DIP结算清算数据质量；建立动态调整机制，科学合理调整权重/费率等核心要素；推进数智赋能，进行DRG/DIP智能审核，探索开展全流程线上特例单议审核评议工作等。

记者/吴为

编辑/刘梦婕

校对/刘越

运营编辑/刘茜贤