探案：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？
作者：张译文 马玉燕
审阅：胡必杰 金文婷
一、病史简介
女性，70岁，江苏人。
主诉：干咳3周余。
现病史：3周前受凉后出现干咳伴气促，无发热、咳痰和咯血，初期未予重视。因症状持续，2017-6-30就医，血常规WBC：11.18X10^9/L，N%：85.3%，CRP：80.79mg/L，ESR：74mm/H，CEA正常。胸部CT示右下肺炎，给予抗菌药物治疗，但症状无好转。当地医院曲霉菌抗原检查（+），考虑肺曲霉菌病可能大，建议上级医院就诊。
2017-7-4至中山医院急诊，复查胸部CT右下肺病灶较前进展，7-5收入我院感染病科。
2017-6-30 外院胸部CT：右下肺炎
2017-7-4 中山医院胸部CT：右下肺病灶较前进展
二、入院检查
2017-7月5日入院检查
体格检查
T 36.5℃，呼吸18次/分，P 86次/分，BP 95/65mmHg，右下肺可及少量湿罗音。
实验室检查
血常规：WBC：5.5X10*9/L，N%：69.5%
CRP：61.5mg/L
ESR：70mm/H
PCT：0.06ng/ml
T-Spot：A 0/B 0
G试验：阴性
隐球菌荚膜抗原：阴性
肿瘤标志物：阴性
三、临床分析
初步诊断为肺炎，因为CRP和ESR升高明显，考虑感染引起可能大，具体鉴别诊断和分析如下：
1、社区获得性肺炎（CAP）治疗失败：患者老年女性，干咳、气促起病，外院CT提示右下肺炎症，抗感染后复查CT，病灶较前扩大，需考虑病原未覆盖或病原体耐药等原因。CAP最常见病原体为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、支原体、衣原体等，患者外院治疗药物不详，无法确定使用抗生素是否覆盖这些常见病原体。同时，该患者无明确免疫抑制或肺部慢性疾病史，也无咯血表现，两次胸部CT的影像改变，也不是肺曲霉菌病的典型表现，之前未行痰真菌涂片和培养，此例仅根据曲霉抗原阳性，不能成为肺曲霉菌病的诊断依据。
2、吸入性肺炎：主要是指因口咽部分泌物或胃、食管反流物误吸而引发的肺部炎性病变，厌氧菌或混合病原体引起的感染多见。由于呼吸道防御功能减退，咳嗽反射不敏感，老年人吸入性肺炎较常见。
3、阻塞性肺炎：主要由于叶或段气管局部堵塞，导致远端气道内的分泌物无法及时排出去，局部容易出现细菌生长繁殖继而引起感染。造成气道阻塞的原因，老年人以肿瘤最常见，其他原因包括局部炎症疤痕、血块、异物等。
4、肺结核：广义地说，肺结核也是CAP的一种。老年人结核和肺下叶基底段结核，临床表现常不典型，容易误诊。但本例两次胸部CT比较，短期内（4天间隔）右下肺病灶进展明显，不符合结核的发病规律，同时入院后T-Spot检测阴性，所以可以基本排除TB的可能性。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2017-7-6 教授查房：仔细阅读胸部CT片，肺窗上右下叶支气管腔显示不清楚，纵隔窗右下叶基底干支气管腔内见一不规则的高密度影。对比阅读2017-6-30外院胸部CT，右下叶基底干支气管腔内亦见类似高密度影。
这个气道内高密度阴影是什么？
支气管肿瘤：通常呈现气道内软组织密度影，高密度阴影考虑钙化，则少见。
支气管结石：钙化淋巴结向支气管腔内突出，多有结核病史和痰血表现。
假牙异物：影像学的形态不像，同时患者否认有牙齿或假牙脱落。
其他异物：床边追问，患者回忆起2月前饮鸡汤时有可疑鸡骨头误吸情形。当时有一阵明显的呛咳过程。
2017-7-7 支气管镜：右下叶基底干内见骨性异物堵塞管腔，腔内较多脓性分泌物。
检查术后当天开始给予拉氧头孢抗感染治疗，静滴3天后，干咳症状明显改善，炎症标志物也明显下降，CRP 15.6mg/L，ESR：49mm/H。7-10 出院，继续抗感染治疗，采用口服左氧氟沙星，门诊随访。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
支气管异物引起右下肺阻塞性肺炎
诊断依据：
该患者老年女性，表现为干咳，右下肺炎症，外院抗感染治疗效果不佳，影像学发现支气管内高密度影，T-Spot阴性。支气管镜检查，明确骨性异物堵塞管腔，支气管腔内未见新生物。去除异物及抗感染后，症状明显好转，ESR和CRP明显下降，故支气管异物伴阻塞性肺炎诊断成立。
六、经验与体会
老年人支气管异物症发病率不高，临床表现多不典型，不少发病过程隐匿，难以追溯到明确的异物吸入史而容易漏诊和误诊。
两下肺叶是吸入性炎症好发部位，对老年病人虽无异物吸入主诉，但临床表现反复咳嗽、肺部炎症抗感治疗效果不佳时，应警惕气道异物可能，询问有无异物吸入或较长时间的呛咳史，不要满足于肺炎诊断而忽视造成反复感染的原因。
支气管异物在胸部CT上可表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿和肺不张，肺窗见到以上间接征象时需仔细观察支气管管腔通畅情况，在仔细对比纵膈窗上的表现。
阻塞性肺炎的处理，除抗感染治疗外，支气管检查尤为重要，可发现和鉴别支气管阻塞的原因如肿瘤或异物。
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图文编辑：小小牧童