就医报销有变！佛山即将出台新政策解决“跨区门诊”

9月17日，佛山市医疗保障局党组成员、副局长梁耀洪带队上线《民生直通车》节目，围绕鼓励生育新政策实施情况、门诊共济政策、医保电子凭证等话题，与大家互动交流。

佛山市医疗保障局上线《民生直通车》节目

2022年上半年，市医保局在新冠疫苗接种工作上解的医保基金为1.5亿元。从7月起，对一档职工（主要是灵活就业人员）减收了0.5%的基本医疗保险费，为23.5万人减少负担4000万元。在7-9月执行了阶段性缓缴保费政策，为全市符合条件的9.2万中小微企业单位，为36.4万的从业人员，缓缴保费9200万元。今年的全市职工基本医疗保险、生育保险的缴费基数不作年度正常提升，维持2021年的标准不变，预计全年为企业减负超过14亿元。

为减轻市民就医用药费用负担，今年1-8月，市医保局扎实推进药品和医用耗材集采政策落地，为定点医院节约采购资金共5.3亿元。

在深化家庭病床试点工作方面，上半年共保障7477名患者，医保基金保障4100万元；1-6月，通过医疗救助，共救助重点对象11万人次，救助金额达3080万元；指导监督平安佛医保项目，1-8月共赔付5811人，赔付4.3万人次，赔付保障金额为 8835 万元，最高赔付个案98.4万元（急性白血病女患者）。

加速推动门诊共济新政策落地

为市民带来就医实惠

市医保局正在牵头修订《基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，目前市政府常务会议审议通过，力争年内尽早落地实施。

新的门诊政策将推行“门诊定点、全市选择、急救特办、转诊保障”的改革思路，在基金保障范围、医保待遇优化、市民就医管理、医保个人账户管理、基金结算管理等5个方面，作出24项优化政策。

其中，为解决市民“跨区门诊”需求，取消了一天只能享受一次门诊看病报销的限制，增加了急救和转诊报销的特别保障，放开了对部分三级医院申请普通门诊定点医院的限制等等。参保人可在全市范围内选择定点医疗卫生机构，比如南海市民可以选报禅城的定点医院门诊报销，顺德的参保人可选择在佛山市妇幼保健院新院享受普通门诊医保待遇。

新政策大幅提高了纳入报销的范围、退休人员的待遇标准，重点支持医改工作。新政策的各项待遇改革，要以正式发文为准，在新政策实施前会有广泛的宣传引导工作。

为保障新政的顺利落地，此前，市医保局微信公众号推出了预选点的系统测试。选点就医改革，是这次改革中就医秩序规范的很大的变化。

普通门诊选点政策是单独的政策，门诊特定病种全市选点3家现行政策不变，住院继续执行现行不选点政策，与本次普通门诊选点新政策改革没有关联。

为最大限度的满足市民门诊便利性和多样性，市医保局对2021年全市门诊数据进行了统计分析，去年全市有379万参保人通过门诊看病，其中96.6%共366万人全年门诊看病不超过3家医疗机构，事实上只有3.4%相对很少的一部分市民，在3家以上医疗机构看过病。

因此，拟出台的新政策要求市民可在全市范围内选定不超过3家定点医疗机构，其中至少1家为基层医疗机构。在自然年度内，确有需要市民可变更不超过3家，保持至少1家为基层医疗机构。实际上，市民可根据需要，最多一年可选6家定点医疗机构。

生育保险新政策落地见效

切实减轻生育医疗费用负担

据佛山市医保数据统计，2019年、2020年、2021年三年，我市享受职工分娩待遇的分别有6.9万人、6.1万人、6.3万人，呈降中趋稳的状态。

为积极响应国家生育政策，也为增强佛山的城市竞争力，今年7月，市医保局推动出台《佛山市职工生育保险管理办法》，围绕拓展保障范围、提升待遇水平、优化保障服务三方面，解决“生得起”的问题。

其中，新政策提出了4个保障范围方面：一是新增了灵活就业人员，不用缴生育医疗保险费，就能享受生育医疗费用待遇；二是产前检查报销目录，由原来的22项扩大到省目录；三是职工医保参保人的未就业配偶，增加了终止妊娠的待遇；四是累计缴费计算由省内扩大至省外。

去年，我市生育保险共支付13.8亿元。从统计数据上看，新政策实施的7-8月，人均分娩基金报销5825元，比去年的人均5351元增长了9%；灵活就业人员人均报销5433元，比去年的2397元增长了127%；产前检查人次均为230元，比去年的人次均146元增长了58%；同时，生育津贴人均同比也增长了12%。

2022年9月，禅城区一名高龄产妇合并有妊娠高血压，在分娩住院期间发生了脑出血并予以手术治疗，新政策共报销了13.4万元，报销率达95%，个人负担仅仅6800元。

自新政策推出的2个月以来，同比一年将增加基金支出3亿元，将为生育市民待遇支持增加保障22%。从7-8月的统计数据来看，基本达到了修订生育保障政策的预期效果。

加强数字化医保建设

增强医保服务效能

“医保电子凭证”由国家医保信息平台统一签发，可以在全国作为办理医保业务的身份凭证，并作为参保人医保个人账户的支付工具。市民可以通过微信小程序“粤省事”、“粤医保”或者支付宝小程序激活“医保电子凭证”。

目前，全省已实施或准备实施普通门诊选点就医政策，我市也即将实施普通门诊共济政策，市民在激活“医保电子凭证”后，可以通过“粤医保”小程序进行“普通门诊选点”。

近年来，随着医保信息化水平提升，“异地就医直接结算”需求上升。佛山的外来人口达300多万，这个群体包括在老家参保的外来务工人员，跟随子女来佛山居住的外地退休人员等。

为推行“异地就医直接结算”，佛山重点围绕政策支撑和平台开通，实现了所有诊疗方式、医疗机构“全覆盖”，佛山参保人赴外地就医所有诊疗方式（即：住院、门诊特定病种、普通门诊）均有政策支撑，为佛山人赴外地就医解除了后顾之忧。

然而，市民反映的没有成功实现“异地就医直接结算”问题，主要是参保地的医保政策不支持，就医医院没有上线“异地就医直接结算平台”，参保人没有成功备案等原因导致。

市民问答

Q:大学毕业以后回到佛山工作，落户禅城，父母退休以后和我一起生活，往年我都会帮他们准时购买医保，但是今年说父母属于重复参保，不符合条件。佛山现在吸引了越来越多的人到佛山安家，投靠到本地子女的老人家相信也不少，这个老家人的医保报销问题怎么解决呢？
A:

首先看这个老人家之前有没有职工参保，因为职工退休一直是有职工参保。如果他到佛山，有可能参加佛山的居民医保，就会存在在原来老家有职工身份参保，在佛山有居民身分参保。2021年，佛山市医保局上线了国家平台以后，可以对比清楚所有数据，国家的政策是不允许重复参保的，这样对就医的秩序、对资金的使用、对各方面的管理都不适合。按政策首先要保留职工医保的待遇，因为职工退休以后不需要再缴纳保费了，直接享受待遇。居民医保因为每年都要购买，一直活到100岁都要购买。老人家理论上建议保留职工参保的待遇，办异地就医，在佛山享受原来参保地的政策。现行政策没有允许取消职工待遇来参加居民医保。

Q: 未婚生育可正常享受产检报销及申领生育津贴的可能性？
A:

《广东省职工生育保险规定》（287号令）规定，“符合国家生育政策的,按照规定享受相应的生育保险待遇”。关于参保人是否符合国家生育政策，按职责应由卫健部门认定。

目前，医保局、社保局与卫健部门已建立了协同工作机制，对参保人是否符合国家生育政策，卫健部门通过省的数据平台共享给医保经办机构（社保部门）。实务工作上，医保经办机构通过在数据共享平台核查无发现违反国家计划生育政策的，参保人即可按规定享受生育保险待遇。

来源：佛山电台

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