心绞痛就是冠心病？谈谈那些不容忽视的另类原因
很多患者一旦出现了“心绞痛”，就会将自己划入“冠心病”的行列。确实，临床工作中接触到的心绞痛患者大多为冠心病所致，但我们应该知道心绞痛并不等同于冠心病。
首先，我们一起来回顾二者的定义：心绞痛是由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起，主要表现为发作性胸痛或胸部不适。冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。
虽然心绞痛是冠心病最常见的症状，但出现心绞痛症状的患者并非都患有冠心病，约有10%易被误诊为冠心病。今天就跟大家一起来探讨那些少见却不能被我们忽视的心绞痛原因。
接下来，我们看一个病例。
患者40岁男性，5年前情绪激动后出现心前区疼痛，疼痛呈针刺样，伴心悸、头痛、大汗、呼吸困难，休息5分钟后缓解，否认眩晕、黑朦，否认咳嗽、咳痰，否认反酸、烧心，否认恶心、呕吐，否认腹痛、腹胀等症状。患者未行诊治，于活动或劳累后反复出现心前区疼痛，偶有左肩部放射痛，休息5~10分钟后缓解。1周前患者手提重物时突发心前区疼痛，伴心悸、大汗、呼吸困难，取蹲踞位后约30分钟症状缓解。患者今来诊，门诊以“胸痛查因”收住。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠良好，大小便正常，夜间可平躺入睡，否认夜间阵发性呼吸困难。患者否认高血压、糖尿病、心脏瓣膜病等病史，否认传染性疾病，否认吸烟、饮酒史，母亲曾诊断“肥厚型心肌病”。
入院查体：体温36.5 ℃，脉搏100 次/分，呼吸19 次/分，血压111/76 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100 次/分，心律齐，A2＞P2，胸骨左缘3~4肋间可闻及收缩期喷射样杂音，腹部平软、无压痛，未闻及血管杂音，双下肢未见水肿。
辅助检查：
1. 心电图：窦性心律，下壁异常Q波。
图1 心电图示窦性心律，下壁异常Q波
2. 心脏彩超：左室心肌非对称性肥厚，以室间隔基底段为著，最厚处约30 mm，静息状态下未见节段性运动异常，收缩期二尖瓣前、后叶及腱索前向运动（“SAM”征）致左室流出道梗阻，左室流出道最大压力阶差约90.3 mmHg。
3. 冠脉造影：冠脉分布呈右冠优势型，左右冠脉未见明显狭窄，间隔支粗大。
看到这里，真相已经浮出水面。虽然我们最初可能被患者的症状或心电图（下壁和/或侧壁导联出现深且窄的Q波可由室间隔肥厚引起，但常被误诊为心肌梗死时的病理性Q波，需注意：肥厚型心肌病时的Q波更深、更窄）所迷惑，但如果详细采集患者的心脏病史和家族史，同时结合各项影像学检查，明确诊断并不困难。
心绞痛不是冠心病的“专属”，25%~30%肥厚型心肌病患者也会出现胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。
心绞痛的原因不同，其治疗策略也有天壤之别。如果不能及时发现病因，即使简单的对症治疗也可能暗藏极大的危险。
对于肥厚型梗阻性心肌病患者，应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂等。左心室流出道梗阻的治疗包括药物（β受体阻滞剂、维拉帕米、丙吡胺等）治疗、经皮室间隔心肌消融术、外科室间隔心肌切除术、植入永久起搏器。
除肥厚型心肌病之外，主动脉瓣疾病、梅毒性主动脉炎以及贫血等疾病也会诱发心绞痛，我们将在后续的文章中继续与大家分享和探讨。
参考文献：
中华医学会心血管病学分会中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志. 2017, 45(12): 1015-1032.
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心绞痛还是心梗？为了普及医学生都不容易记住的概念，我们打磨出这篇图文~
冠心病、心绞痛、心肌梗死（简称“心梗”）都是我们常常会听到的的心血管疾病名称，但是很多人对它们之间的联系和区别并不是很了解，今天我们就来说一说。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，有时又被称为冠状动脉病或缺血性心脏病。我们心脏不停的跳动需要大量的氧和营养物质，这些能量就是由冠状动脉供应的。
冠状动脉有左右两个分支，像一顶皇冠一样环绕在心脏周围，这是其名称的由来。
如果由于某种原因（如血脂异常引起动脉粥样硬化）使冠状动脉血管管腔变狭窄或阻塞，血液流通不畅，心肌得不到足够的血液供应，就会出现心肌缺血的现象，这时我们就称之为冠心病。
冠心病绝大多数（95%-99%）由冠状动脉粥样硬化引起，小部分由炎症、痉挛、先天性畸形等原因引起。
心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌急剧的暂时缺血与缺氧所致，是冠心病的重要症状。心绞痛有稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛、变异型心绞痛三种类型。
稳定型心绞痛是临床最常见的一种心绞痛，它是指在相当长的时间内（1个月以上）病情比较稳定，心绞痛发生的频率、持续时间、诱因及缓解方式均相当固定。它的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块所致的固定性狭窄。
平时一般无异常体征，心绞痛发作时常见心率加快、血压升高、皮肤冷或出汗等。发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟等亦可诱发，多发生于劳动或激动的当时，而不是在一天劳累之后。
疼痛部位主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不是很清楚。常可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
每次发作一般持续3-5分钟，极少超过15分钟，可数日一次，也可一日数次。一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含服硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一系列有症状的心肌缺血综合征。胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：
原为稳定型心绞痛，但是在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、硝酸甘油类药物的缓解作用减弱等；
1个月内新发的心绞痛，并且因较轻的负荷所诱发；
休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。此外，贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛如果没有进行及时治疗，可能会进展为急性心梗。
举一个形象的例子：假如患者平时提一桶水会出现胸痛，提半桶水不会出现胸痛。每次胸痛发作都是因为提一桶水，不干活不发作，疼痛出现后停止原来的活动，数分钟内胸痛缓解，这样的心绞痛就是稳定型心绞痛。假如这个患者最近1个月内提半桶水或者请他轻微活动就会出现胸痛，或者疼痛后需要更长时间才能缓解，这就是不稳定型心绞痛。
变异型心绞痛是一种相对少见的心绞痛类型，发作前多没有明显诱发因素。多为血管痉挛引发的血管一过性阻塞，导致患者出现严重的心肌缺血症状，其发生与劳累和精神紧张无关。表现为症状较重，持续时间长；发作呈周期性，常在每天固定时间发生，尤以半夜或凌晨多见；可伴有各种心跳紊乱，可以表现出心跳乱而快，也可出现心跳缓慢。很多变异型心绞痛患者的血管狭窄并不严重，但是容易发生痉挛而使得血管腔一过性阻塞，大量吸烟的患者更容易发生这种心绞痛。使用缓解痉挛的药物，例如硝酸甘油或其他硝酸酯类药物或钙离子拮抗剂类扩血管药物可以缓解这类心绞痛。
心绞痛反复发作，一般最终会发展成为心肌梗死。心梗是冠心病最严重的后果，当心梗到来时，病人同样是感到胸闷、胸痛，但是和以前出现的症状相比，胸闷、胸痛会特别严重，往往还会伴有冷汗、呕吐、心悸、晕厥等其他症状。最重要的区别是——心绞痛服用硝酸甘油后症状会迅速缓解，而心肌梗死时，服用硝酸甘油后胸痛不能缓解。
总结，三者的关系就是：冠心病是心肌缺血的总称，心绞痛是冠心病的重要症状，心梗是冠心病的最严重后果。也可把心绞痛、心梗统称为冠心病，是冠心病的不同阶段或不同程度的表现。
在寒冷的冬季，冠心病患者如何做，才能预防急性事件的发生呢？ 可以从以下八点做好自我保健：
注意休息，定时服药
冠心病患者切记要注意休息，并坚持服用需要长期服用的药物，比如：
他汀类药物：可以减少生成动脉粥样硬化斑块的“原料”，进而延缓斑块的增长，甚至使斑块变小，对冠心病起到有效的治疗作用。另外，他汀可以使动脉粥样斑块变得更稳定、更牢固，使得斑块不容易破裂，从而降低发生心梗的风险。
阿司匹林：阿司匹林可以抑制血小板的聚集，即便动脉粥样斑块破裂，血小板也不容易聚集到一起形成血栓，对心梗具有可靠的预防作用。
β-受体阻滞剂：这类药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。冠心病患者发生心绞痛或者心肌梗死的重要原因之一是心肌组织的血液供需失衡，当血液供不应求时就会导致心肌缺氧而发生心绞痛甚至心肌梗死。这类药物可以减慢心率、减弱心肌收缩力，从而减少心脏做功，减少对氧的需求，是治疗心绞痛、预防心肌梗死的常用药物。
根据患者情况不同，医生可能还会开具其他种类的药物，冠心病患者需要遵医嘱来坚持服用药物。当出现胸口疼痛、胸闷等先兆，必要时可服用硝酸甘油，如果症状不能很快缓解，应及时就医，以免危及生命。
要注意保暖
人在受到寒冷刺激时，如：遇冷、逆风行走、冷水浴等，可引起血管收缩，使心脏阻力增加，容易诱发心绞痛。
均衡营养，科学饮食
冠心病患者应清淡饮食、低盐低脂、戒烟限酒，并尽量远离“二手烟”。吸烟可直接诱发心绞痛，有研究表明，戒烟后危险可逐渐降低，3～5年后降至不吸烟水平。
保证血糖、血脂、血压达标
坚持服用降糖药、降脂药、降压药，将血糖、血脂、血压保持在达标水平，那么，急性心血管事件的发生率就会大大降低。
科学运动
冠心病患者运动强度不宜过大，时间不宜过长，每周运动3～5次，每次30分钟有氧运动即可。
保持平和的心境
避免过度紧张、兴奋、激动和忧郁等不良情绪。
保持肠道的通畅，避免便秘
在排便时用力过大，可导致全身肌肉收缩，动脉内压力增大，心脏收缩时受到的阻力增大、负荷增加，而导致心绞痛等症发作。平时可通过养成定时排便的习惯、多喝水、粗纤维饮食、适量运动等途径来改善便秘。
控制体重
男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，就属于腹型肥胖。肥胖常常伴随着高血压，有研究表明，体重减轻1 kg收缩压可降低1 mmHg。
希望以上提示，能给大家带来帮助。