胆石症悄悄光顾，切莫小瞧了这些小石头！
有胆有“石”专栏应邀而来，专业医师团队为您讲述胆石症的常识、症状、治疗、预防……
胆石症通常是指胆道系统包括胆囊以及肝内外胆管的任何部位发生结石的一种疾病，是消化系统的一种常见病、多发病。
说起胆石症的历史，不可谓不长。在埃及的木乃伊（公元前1085-前945）中便发现过胆囊结石，我国的马王堆汉墓中的女尸中也曾发现过胆结石。公元前4世纪之前，便已有关于胆石症的相关描述记载。
从流行病的角度来说胆石症患病率受种族、民族、遗传、地理、饮食、行为等因素影响。相比于我们熟知的胆结石，其实除了胆囊里可发生结石外，凡是胆道系统里胆汁流过的地方均可发生结石。在西方国家，结石主要发生于胆囊，但在我国及东南亚、日本一带，原发于胆管系统的色素性结石也很常见。
正所谓改革春风吹满地，中国人民真争气！随着我国社会的发展以及人民生活水平的不断提高，胆石症的发生率也悄然而起，不容小觑。
知己知彼，方能百战不殆。在介绍胆石症之前，我们先介绍一些相关的背景知识以方便我们更好地理解。
首先来介绍一下，胆囊是何物？
胆囊是一蓝灰色、梨形的囊样器官，位于肝右叶下面的胆囊窝内，从肝门右端附近向前延伸至肝下缘。胆囊长约7-10cm，最宽处为3cm，容积约为30-50ml。进出胆囊的管路叫做胆囊管，胆囊管长约2-3cm，从胆囊颈行向左后下方，与肝总管汇合后继续下行形成胆总管。胆总管长约5-8cm，管径约3-6mm，在十二指肠降部的左侧，胆总管与胰管相遇，二者一起进入十二指肠肠壁并汇合形成肝胰壶腹，其末端缩窄并开口于十二指肠大乳头。
说白了就是胆囊位于肝脏的下方，就好像是处于肝脏的怀抱之中一样。另外胆道包括肝内和肝外两部分，肝内部分包括左、右肝管和密布于肝内的毛细胆管；肝外部分包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管和壶腹部。他们均是胆汁经过的管路，同时也是胆石容易停留或形成的地方，是理解胆石症的基础。
而胆汁是一种什么“汁”呢，它又是从哪里来的呢？
可能有很多人误以为胆汁是由胆囊生成的，实则不然，胆汁虽然名字是“胆”字辈，但却不是胆囊产生的，而是由肝脏产生的。肝脏每天生成大约800-1200ml胆汁。
胆汁与血浆等渗，主要成分有水、电解质、胆汁酸盐、磷脂、胆固醇、胆红素以及其他内源性生成物和摄取物。其中胆红素是来自衰老红细胞的血红素的降解产物；而胆汁酸盐，即胆汁酸，它的生成能促进其他胆汁成分的分泌，特别是水和钠，另外它还可以分泌有潜在毒性的化合物（如：胆红素、药物代谢产物等）以及溶解肠道脂肪和脂溶性维生素并促进其吸收。
胆汁主要由肝细胞分泌，在肝脏内，胆汁从肝内胆管流到近端肝管或肝总管。空腹时分泌的胆汁约50%从肝总管经胆囊管进入胆囊，其余胆汁则直接进入肝总管和胆囊管汇合形成的胆总管，所以空腹时几乎没有胆汁从肝脏排出。同时，胆囊会吸收胆汁中高达90%的水分，可见胆囊是一个起浓缩和贮存胆汁功能的器官，而并非主要生成胆汁的器官。
最后，胆汁又是怎么从胆囊排出到胆总管的呢？
胆总管和胰管汇合形成Vater壶腹进入十二指肠。在和胰管汇合前，胆总管逐渐变细，Oddi括约肌环绕胆总管和胰管，后两者又有自身的括约肌，因此胆汁通常不会逆流至胰管内。因为人的进食是间断的，而胆汁在肝脏的产生是持续不断的，人体为了适应这一现象，最大限度利用胆汁的生理作用，在各个时段胆汁的流向是不一样的。
进食后尤其是进食油腻食物后，胃肠激素的释放以及胆碱能神经的激活促使胆囊收缩，同时胆管括约肌舒张，可使约75%的胆囊内成分排入十二指肠，从而使食糜与胆汁混和，帮助食物尤其是脂肪的消化吸收。
正所谓“流水不腐，户枢不蠹，动也”， 一旦胆囊内或者胆道内胆汁流动不畅、发生瘀滞就会容易发生结石。虽然道理很简单，但是胆石的发生却是一个多因素的过程。
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胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长，女性多于男性。
胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关，是环境因素、遗传因素以及个人生活方式共同作用的结果。尽管目前对胆结石形成机制的研究已经达到了分子水平，但是其自然过程究竟如何，尚不是很清楚。简单来说，任何影响胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁瘀滞的因素都能导致结石形成。
对于胆囊结石有学者又称之为“4F”症，即Female（女性）、Forty（四十岁）、Fertile（多次生育）、Fat（肥胖），这也道出了该病的高危人群。另外胆结石开始形成后会以每年1-2mm的速度增长，达到足以引起症状的大小需5-20年。
大多数患者可无症状，称为无症状胆囊结石。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数患者出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。虽然大多数胆囊结石患者都或多或少有消化不良症状，如嗳气、腹胀、饱胀感和恶心，但这些并不是胆囊结石特有的症状，这些症状很常见，在胆石症、消化性溃疡和功能性胃肠病中的出现概率大致相同。
根据胆囊结石的逐渐进展以及其临床病理过程，其大致可以分为三个阶段，根据其阶段不同所表现出的临床症状也不甚相同。
第一阶段：胆囊结石初长成。
此时患者常无明显症状，或只表现轻微不典型的消化道症状。事实上，早期大的单个胆固醇结石因不易嵌顿于胆囊颈部，较少在早期发生严重的症状。相反的，危险的是多数小结石，因为细小结石较易通过胆囊管进入胆总管，从而诱发急性胰腺炎或梗阻化脓性胆管炎。如果小结石未经胆囊管掉出，其便会在胆囊内继续增大或继续形成更多结石。
此阶段胆囊尚保存其正常的吸收、浓缩功能，但危险也开始暗潮涌动。
第二阶段：胆囊结石始发威，症状频发。
随着胆囊结石存在时间的延长，引起症状的概率也大大增加。其症状大多是由于结石的梗阻引起。程度不同的胆绞痛，一般是胆石梗阻的标志。当胆囊的出口被结石梗阻时，胆囊内压力升高，胆囊内容物不能排出，高浓度的胆汁酸盐将引起胆囊黏膜的损害，由此，可发生水肿、出血、坏疽、化脓等急性胆囊炎症状。
随着结石梗阻的缓解，胆囊的急性炎症便逐渐好转，部分被破坏的黏膜修复或溃疡愈合，形成纤维瘢痕组织，水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，也随之进入慢性胆囊炎阶段。这也是为什么很多患者在突然出现一次胆绞痛之后，疼痛还会间断发作迁延不愈的原因。
从胆石梗阻、急性胆囊炎至进入慢性炎症阶段是一个周期，也是结石性胆囊炎病理改变的一个单元；胆囊可能表现为肿大、积液、或直至萎缩成炎症瘢痕组织。此时，胆囊的吸收浓缩功能大多减退或完全丧失。
第三阶段：城池失火，殃及池鱼。
随着胆囊功能的逐渐丧失，再加上患者年事已高，身体状况较差，此时便会出现一些胆囊相关并发症。如：胆囊积液、积脓，胆囊肠道内瘘，梗阻化脓性胆管炎，梗阻性黄疸以及肝功能损害等。此阶段是容易发生生命危险的阶段，也是胆囊结石这一定时炸弹即将爆炸的阶段。
对于胆囊结石的诊断，在如今B超等医学仪器普及的今天还是比较容易的。但是要注意早期的识别，不要误以为是“胃病”。临床典型的绞痛病史是诊断胆囊结石的重要依据，腹部超声检查对胆囊结石的诊断准确率接近100%，也可作为首选推荐。
得了胆囊结石就一定要切除胆囊吗？
对于无症状的胆囊结石，尽管其存在潜在的风险，但在充分权衡不适感、费用和手术风险后，我们认为并不值得为了可能永远不会发作的疾病而切除一个器官。也有指南建议，在充分评估胆囊壁的前提下，建议无症状的胆囊结石患者不实施治疗。但为了预防肝功能不全或胆囊癌的发生，推荐每年进行体格检查、腹部超声等检查来判断是否需及时干预治疗。
而对于有症状的胆囊结石患者来说，情况就没那么乐观了。尽管大部分胆绞痛可自行缓解，但大多数人患者会反复发作，而且出现其他并发症的概率也会增加。所以对于有症状的胆囊结石建议行胆囊切除术。
首选的手术方法是腹腔镜胆囊切除，与开腹胆囊切除相比同样有效，且具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。随着医疗技术的发展，出现了一种新型术式，即保胆取石术，该术式的理论主要基于胆囊功能学说。保胆取石术最大的优势在于保留了胆囊，但是其结石复发性、再手术率及胆囊癌发生率较胆囊切除术大，所以是保胆还是切胆，需要多方面的权衡。
笔者在临床工作中曾遇到过应患者强烈要求行保胆取石术，3个月后结石便复发的病例。但总体来说，目前胆囊切除术仍是世界公认的治疗胆囊结石的“金标准”。
对于拒绝手术治疗或手术风险高者（如伴有其他内科疾病或高龄），可予熊去氧胆酸溶石治疗。但前提是其结石必须是胆固醇性的，并且确保其胆囊管未梗阻。或行内镜保胆取石（保胆取石术的一种）。但是需要注意的是即便溶石成功，5年内也会有近半数的患者复发。其他溶石方法（甲基叔丁基醚直接注射入胆囊）以及碎石方法（体外冲击波碎石术）临床很少使用。
虽然胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但随着时间的推移，临床医生发现相当一部分患者原有的症状在胆囊切除术后并没有消失，甚至在此基础上又出现新的症状，即出现胆囊切除术后综合征。
胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后出现的一些腹部症状，主要表现为右上腹部疼痛不适、腹胀纳差、恶心呕吐、腹泻或便秘等，甚至可见疼痛剧烈、伴发热、黄疸、肝功能异常。其发生率国外学者报道约在5%-40.8%之间，国内报道为11.5%。胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，可能会出现腹痛。
当胆囊切除术后患者出现腹痛时，需排除是否由器质性疾病引起以及是否存在残余小胆囊和残余胆囊结石。若非器质性问题一般均可逐渐代偿，症状也会随之好转。而胆囊切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱等症状较为常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗，一般均可改善。
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病史回顾
44岁女性，主因恶心、呕吐、右上腹疼痛3小时就诊于急诊。其症状在晚饭后半小时出现。体格检查发现腹部有压痛，血常规无异常。为进一步诊断，医生为她开具了腹部超声检查。
腹部超声影像：
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超声是评估胆囊疾病的首选检查方法；
超声Murphy征：可在超声下可观察到胆囊并进行触诊（类似于体格检查中的Murphy征）；
在超声检查过程中，可在仰卧位和直立位两种情况下对胆囊进行观察以确定胆结石是否可移动，胆结石随患者移动的现象称为滚石征；
在临床上和超声检查中鉴别胆石症和急性胆囊炎十分重要。下面就将它们进行一下对比，方便大家理解：
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胆石症的影像诊断及治疗
胆系解剖
胆系包括胆囊和胆管系统。胆囊长约5-8厘米，可分为胆囊底部、体部、漏斗及颈部。肝左、右肝管出肝门后即汇合成肝总管，位于肝门右前方，与肝右侧的胆囊管成一定相交汇合成胆总管，胆总管在肝十二指肠韧带中下行，开口于十二指肠乳头。
胆囊管平均长约5厘米，长短变化可较大，其直径平均约5-6毫米，肝总管长约4厘米，直径平均约4毫米，胆总管的长度可在5-15厘米之间，一般长约7-9厘米，管腔直径可变动在5-10毫米，平均约为6毫米。
胆结石分类
胆固醇结石
由于胆汁中所含的胆固酵过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇98％，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑，光彩很好看，切面有放射状线纹。也有多发结石呈多面或粒状，x线平片不显影。
胆色素结石
是我国最多见的一种结石。形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称“东方型结石”。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，有些会成为胆总管结石。
混合性结石
不论是胆色素结石或胆固酵结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固酵或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性结石。由于所含成分比例不同，可表现各种颜色和形状，一般多见的为球形或多面形，颜色有灰白色、黄色、棕色、黄绿色、黑色，剖面为层状，各层色调不一，x线平片常可显影。
▶▶ Mirizzi综合征和合流结石：
Mirizzi综合征是胆石症的一个少见的并发症。它是胆石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管压迫肝总管并引起肝总管狭窄的一组症状。嵌顿于三管合流部的胆石，称之为合流结石。
其临床症状主要是右上腹痛黄疸发热等胆管炎的表现。Mirizzi综合征和合流结石在胆囊造影上都不显影(无论口服或静脉)，常用的检查方式是B超（常作为首检查方法）；ERCP；CT；MRCP（目前认为MRCP是诊断Mirizzi综合征的最佳检查方法）。
胆石症的影像学检查
X线腹部平片、口服胆囊造影及静脉胆道造影
传统的X线平片、口服胆囊造影和静脉胆道造影检查方法近年来已较少采用。
(1) 腹部平片的检出率非常低。因为含钙的混合性结石在X线平片上可能显影，而单纯胆固醇性结石和胆色素性结石在X线平片上则不能显影。
(2)口服胆囊造影的胆囊显影率很高，可发现胆囊内，甚至肝外胆管内有无结石存在，但显影会受到较多因素的影响。
静脉胆道造影可了解肝胆管胆总管有无结石及梗阻存在，各级胆管有无扩张等。但是静脉胆道造影也受较多因素的影响。
B超检查
超声检查具有检查方便无创伤性、可反复多次、诊断准确率高等优点，已成为诊断胆石症的首选检查方法。无论是胆囊结石、肝外胆管结石还是肝内胆管结石，在B超声像图上，结石表现为回声增强的光团或光斑其后方常伴有声影。
胆囊结石典型表现如下：
(1)胆囊内一个或多个强回声光团。
(2)回声光团可随患者体位的改变而移动。
(3)在强回声光团的后方有清晰的声影。
经内镜逆行胆管造影(ERCP)
内镜下逆行胆管造影是用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管的方法对胆石症的诊断有极高的价值。造影后可清晰显示整个胆管系统及胆囊因此可发现胆管及胆囊有无结石、胆管有无扩张或狭窄等改变。若胆管存在狭窄、梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管内有无结石常不能显示，此时应再结合PTC等其他检查方法以进一步明确诊断 。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)
经皮肝穿刺胆道造影适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石狭窄及与其他胆管疾病鉴别。PTC能清楚显示肝内外整个胆道系统，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。但是由于PTC属损伤性检查，因此有一定的并发症如出血、胆漏感染或发生胆管炎等。
CT或MRI检查
经B型超声波检查未能发现病变时可进一步作CT或MRI检查。CT对含钙的结石敏感性很高，常可显示直径为2mm的小结石，诊断胆石的准确率较高。平扫即可显示肝内胆管总肝管、胆总管及胆囊内的含钙量高的结石；经口服或静脉注射造影剂后，CT可显示胆色素性结石和混合性结石，亦能显示胆囊内的泥沙样结石。CT对单纯胆固醇性结石有时易发生漏诊。近年来MRI诊断技术已逐渐应用于临床其对胆石的诊断正确率也很高。由于CT或MRI检查的费用较昂贵所以一般不作为首选的检查方法。
术中胆道造影
对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充，方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度15%～20%的造影剂30ml左右，即可获得较清楚的胆系影像。结合探查所见，便能全面了解肝胆情况有利于诊断治疗可降低胆道残余结石率有条件的基层单位应开展此项检查。
胆石症治疗
1
非手术疗法
主要适应证为：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。
常用的非手术疗法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染解痉止痛和支持对症处理，可联合使用中医针刺或中药制剂如胆宁片疏肝利胆、清热去黄。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。
2
溶石药物治疗
药物溶石治疗包括口服溶石药物治疗和局部注射溶石药治疗。
3
体外冲击波(震波)碎石术
4
其他手术疗法
胆囊切除术、胆总管探查引流术、内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术等。
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