STEMI 相关罪犯血管：如何进行体表心电图判断？
ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过 20 min，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的 ST 段抬高的一类急性心肌梗死。本文主要撰述在 STEMI 中，不同导联的 ST 段抬高表现辨别相应罪犯血管。
营养心脏的血管称为冠状动脉，起于主动脉，左冠状动脉开口起于左冠状窦内，其发出后至分支称为左主干，分支中第一个血管叫左前降支（LAD），前降支为左主干的直接延续，其供血给左室前壁中下部、二尖瓣的前乳头肌、左房；第二个血管叫回旋支（lCX），回旋支几乎呈直角起于左主干，沿心脏钝缘向下行至心尖，主要供血给左房、左室前壁上部、左室外侧壁、正后壁及心脏膈面的左半部或全部、二尖瓣的后乳头肌；右冠状动脉（RCA）开口于右冠状窦内，通过心脏右缘至心脏膈面，其主要供血给右室、心脏膈面的右侧或全部、室间隔后 1/3，冠脉造影呈 C 字型。
心肌梗死的心电图急性期的心电图表现分为三期：首先为超急性期：通常表现为 T 波高尖，未出现 ST 段抬高或者下移，其次为进展期：表现为 ST 段抬高或下移出现后，然后是梗死期，也称为 Q 波形成期：是指 Q 波出现后或 ST 段演变稳定，回到基线。
A. 超急性期（高尖 T 波）；B. 进展期或急性早期（ST 段抬高）；C. 确认期（Q 波出现）
表 1. 心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系
左主干闭塞的体表心电图判定标准
（1） aVR 导联 ST 段抬高
（2） V1 导联 ST 段抬高（ST 段抬高幅度 STv1<STaVR）
（3） 12 导联心电图中大于 6 个导联 ST 段压低
（4） II、AVF 导联 ST 段压低（左室基底部缺血）
一般 AVR 导联 ST 段抬高型心肌梗死多高度考虑左主干或为恶性三支病变的心电图表现，其主要原因由于心脏向量整体除级方向为左前下，左主干开口于主动脉，于心脏向量中位于右上部，靠近 AVR 导联方向，故一般左主干闭塞心电图表现多表现 AVR 导联 ST 段抬高，其余导联大于 6 个导联 ST 段压低，也被成为「6+2」现象
下壁心肌梗死时罪犯血管的定位
1. 右冠闭塞：ST 段抬高程度 STIII>STII,I 导联 ST 段压低。
2. 右冠近端闭塞：V4R 导联 ST 段抬高 ≥ 1 mm，T 波直立。
3. 右冠远端闭塞：V4R 导联 ST 段在等电位线，T 波直立。
4. 回旋支闭塞：ST 段抬高程度 STIII<STII,I 导联 ST 段在等电位线或抬高，V4R 导联 ST 段在等电位线或压低，T 波倒置。
在下壁心梗中，鉴别回旋支或右冠闭塞中，首先要看 ST 段抬高程度，如下图 1 冠脉 CTA 中，右冠由右向左侧走形，而回旋支则由左向右侧走形。
再看图 2 心电向量图，III 导联在向量的偏右侧（+120°），II 导联在向量的偏左侧（+60°）故在右冠闭塞时应表现为 IIIST>IIST 的振幅程度。
其次要重视 V4R 导联的诊断价值，V4R 导联为右胸导联，位于右锁骨中线第五肋间，其 T 波方向应向下，复级异常（T 波直立）说明有缺血的发生，在旋支心梗中 V4R 导联 ST 段应位于等电位线或压低，T 波倒置。
前壁心肌梗死时罪犯血管的定位
1. 第一间隔支和第一对角支近端闭塞：AVR 和 AVL 导联 ST 段抬高，II,III,AVF 导联 ST 段压低，V1 导联 ST 段抬高（>2 mm）,V2-V4 导联 ST 段抬高，V5，V6 导联位于等电位线或下移。（可伴有获得性希氏束阻滞或右束支阻滞）
2. 第一间隔支远端，第一对角支近端闭塞：V2-V6 导联 ST 段抬高，V1 导联 ST 段不抬高，III 导联 ST 段压低，II 导联位于等电位线，I，AVL 导联 ST 段抬高。
3. 第一对角支远端，第一间隔支近端闭塞：V1-V4 导联 ST 段抬高，下壁 ST 段抬高，尤其 III 导联最为显著，AVL 导联 ST 段压低。
4. 前降支远端闭塞：V3-V6 导联 ST 段抬高，下壁导联 ST 段抬高，II 导联最为显著，AVR 导联 ST 段压低。
左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联 ST 段的改变，前降支近端病变时，此时由于心肌缺血位于心底部，所以下壁导联的 ST 段多镜像性压低；前降支中断病变时，此时心肌缺血位于心前区，所以应为后壁导联的 ST 段镜像型压低，而下壁导联的 ST 段多无明显的偏移；远端病变时，缺血部位位于下壁（膈面）以及心尖区，此时下壁导联的 ST 段多抬高。
心电图判断梗死相关动脉及其部位的流程
体表心电图预测梗死相关动脉的影响因素
1. ECG 判断结果为主观结果，受医师经验的影响以及有无足够数量的追踪记录、确切的发病时间的影响。
2. 患者冠脉解剖变异（大小、方向、长度）、闭塞水平、侧支循环的简历等往往会导致判断失误。
3. 梗死面积的大小、室壁受累的厚度、多部位梗死、心室肥厚、左右束支传导阻滞、预激综合征、起搏器术后等很多因素，并且电解质紊乱，急性心包炎，早复级综合征等会干扰心肌梗死的诊断。
4. 一些体表心电图无异常的患者，不能说明没有冠状动脉缺血，有些无异常患者甚至为恶性三支病变。
End