Parinaud综合征
Parinaud综合征，帕里诺综合征，又称上丘脑综合征、中脑顶盖综合征、上仰视性麻痹综合征。由中脑上丘的眼球垂直同向运动皮质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍，累及上丘的破坏性病灶可导致两眼向上同向运动不能。
Parinaud综合征的由来
Henri Parinaud (1844-1905)
Parinaud诞生于1844年，在他26岁时普法战争爆发，Parinaud随之成为一名军医。战争结束后他就职于一所儿科医院，期间发现导致脑膜炎患儿出现视乳头水肿的原因不是由视神经炎，而是梗阻性脑积水。按照国际惯例，
Parinaud发表了一篇论文，碰巧得到了当时的大牛Charcot的青睐。Charcot邀请Parinaud来自己所在的医院继续进修研究神经疾病的眼部症状，这也是
Parinaud跨入神经病学世界的契机。虽然Parinaud对神经眼科非常感兴趣，但其实他还是个眼科医生。在喂鸡百科的词条里，以他的名字命名的疾病，除了今天讲的Parinaud综合征之外，其它的都是眼科症状或疾病。尽管如此，现在仍认为他是神经眼科的奠基人之一。
画红圈的为Parinaud，图中靠右站立授课的自然是Charcot，再右边的帅锅就是Babinski。感觉这个图我能玩一年
Parinaud综合征的病因和机制
颅内肿瘤，如松果体肿瘤、胼胝体肿瘤、中脑肿瘤，以及血管病变损害皮质顶盖束等引起。发明和机理尚不明确。
Parinaud综合征的解剖
在脑干中，中脑背侧的上丘是眼球垂直运动的反射中枢。上丘的上半部分管理眼球向上运动，它发出的纤维至两侧动眼神经核中，主管上直肌和下斜肌的神经元；上丘的下半部分管理眼球向下运动，它发出的纤维至两侧滑车神经核和动眼神经核中主管下直肌的神经元，从而使两眼做出向上或向下的运动。
Parinaud综合征，或者叫中脑背侧综合征、顶盖前区综合征或后联合综合征，如其中文名所述，损害的部位在顶盖前区附近。这个部位的主要功能之一是控制眼球的垂直凝视，其中有三个最重要的结构，即内侧纵束头端间质核/riMLF，Cajal间质核/INC以及后联合/PC。riMLF主要参与垂直扫视，INC参与垂直凝视和维持注视，后联合令双眼活动同步。
参与垂直眼动核团的解剖学结构
值得注意的是，眼球上视和下视的传导路径不同，上视靠背侧，下视靠腹侧。当眼球向上运动时，riMLF内神经元发出垂直扫视指令，投射到双侧动眼神经核的相应部分；INC发出的纤维在后联合交叉后投射到动眼神经核（下图左）。当眼球向下运动时，riMFL和INC均投射至同侧下直肌亚核和滑车神经核（下图右）。所以当后联合病变时，眼球上视首先受累。
参与上视和下视的核团及投射纤维
急性Parinaud综合征
82岁男性，既往有房颤病史，服用利伐沙班但依从性不佳，由于突发双侧上睑下垂而就诊。体格检查可见双侧上睑显著下垂（图1），瞳孔位于中线上，直径固定为中等大小，无对光反射，但调节反射有反应；垂直方向的眼球运动受损，上直肌麻痹较下直肌更明显，并有向上凝视辐辏性眼球震颤。
图1 双侧上睑下垂
患者双侧可见眼睑下垂，并尝试通过额头皱眉肌的活动睁开双眼。中央尾侧亚核的梗死可导致双侧上睑提肌的功能障碍
患者的MRI则显示双侧丘脑内侧和动眼神经核梗死，与Percheron动脉梗死表现一致（图2）。基于患者的病史，推测其脑梗死为心源性病因导致。
图2 脑部MRI扫描结果
患者MRI的DWI序列显示双侧动眼神经核和丘脑内侧区域的梗死灶，与Percheron动脉的梗死区域相对应
Percheron动脉（又称丘脑旁正中动脉）是大脑后动脉P1段的分支，为双侧丘脑腹内侧区域和中脑嘴部供血。该区域梗死的典型表现是垂直凝视麻痹、记忆障碍和意识障碍三联征。
Parinaud综合征的临床表现
特征为两眼同向上视不能、两侧瞳孔散大或不等大、 光反应消失,调节反射存在。
表现为眩晕，有时共济失调。睑下垂，复视，双眼同向上视运动麻痹，但无会聚性麻痹。退缩性眼球震颤，瞳孔变位，眼底见视神经乳头水肿。
中脑顶盖综合征常由中脑四叠体上丘部病变引起，主要表现为眼的联合运动麻痹，以及无法自主向上和向下运动。查体可见瞳孔散大，对光反应消失，可有眼睑下垂或退缩、复视，特别是有核部病变患者；还可出现瞳孔异位、视乳头水肿、辐辏痉孪及退缩性眼球震颤等。通常由占位性病变所引起，如中脑四叠体瘤、松果体瘤、丘脑肿瘤及脑干血管病变等。
Parinaud综合征的典型三联征表现是：
①双眼向上凝视麻痹：多为单独上视受限，有时会伴有向下凝视麻痹，取决于病变部位。主要累及自发扫视和追踪运动，但头眼反射是保留的；
某患者眼位图
②会聚-回缩性眼球震颤 convergence-retraction nystagmus：该体征多在查体时让患者向上扫视时偶然诱发。令患者固视中线处物体，随后要求患者快速向上看另一物体，此时可以看到眼球的会聚运动而非向上运动，同时伴有眼球向眶内回缩。该体征是核上性损害的标志。与平时常见的眼震的区别在于没有慢相；
二次元示意图
youtube扒下来的视频
③瞳孔光近反射分离：如果熟悉光反射和近反射的通路，就不难理解这一体征出现的原因。再想想上次讲的，光近反射分离最常见于哪三个病？；
除此三条之外，Collier征，即眼睑回缩也是常见症状。这个体征又称后颅窝凝视，双眼同时出现时高度提示后联合或中脑病变，可能与后联合中提上睑肌的抑制纤维受损有关。主要表现是第一眼位时眼睑回缩。
Collier征
其实之前写PSP里那个惊吓面容，现在看起来也是存在Collier征的呢
注意该征象需要与甲状腺眼病中的
Dalrymple征（眼睑回缩）和von Graefe征（上眼睑移动滞缓）鉴别。主要区别是向下注视时，Collier征患者的提上睑肌适当放松，眼睑正常下落而无延迟。
左为Collier征，右为Dalrymple征
在一项对40例Parinaud综合征患者的追踪报道中，上述体征的出现率依次为：垂直性眼肌麻痹100%，会聚-回缩眼震87.5%，光近反射分离65%，Collier征20%。经典三联征同时出现的概率约65%。对病因的分析结果为：松果体肿瘤30%，出血30%，梗死20%，中脑肿瘤15%，其它疾病如多发性硬化等约占5%。儿童和青少年常见肿瘤，老年人常见脑血管病。
这张图眼熟吗？小儿脑积水时会产生类似于Parinaud综合征的眼肌麻痹表现
然鹅，这里又要说然鹅了，Parinaud本人并没有完整的叙述这几个最主要的症状，甚至连这个病的名字也是别人替他取的，因为他是个a humble man...垂直性眼肌麻痹是Wernicke提出的；第二条同时有三个人发现，所以现在仍有人称之为
Koerber-Salus-Elschnig综合征；而光近反射分离压根就没有被观察到。Parinaud的贡献在于强调该病中枢性眼肌麻痹的概念，用现在的话来说就是意识流吧。
Parinaud综合征的鉴别诊断
1. 松果体瘤（pineal body tumor）:参阅Nothnagel氏综合征。
2.胼胝体肿瘤（corqus callusum tumor）:此处肿瘤都侵犯邻近脑组织，临床表现实际是邻近结构受损的结果。胼胝体后部的肿瘤可引起与松果体瘤相似的症状，早期出现Parinaud氏综合征表现，脑积水及颅内高压症状较易出现。凡临床表现有进行性痴呆，伴有双侧大脑半球损害症状及颅内增高者均应考虑之。
中脑等部位的梗塞可出现Parinaud氏综合征，但多伴有其它感觉运动障碍等局灶症状，多于安静时起病，病情进展数小时至数日停止，多意识清醒。脑脊液清晰，压力正常。
松果体瘤Parinaud综合征
松果体瘤常发生Parinaud综合征，又称上丘脑综合征、中脑顶盖综合征、上仰视性麻痹综合征。由中脑上丘的眼球垂直同向运动皮质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍，累及上丘的破坏性病灶可导致两眼向上同向运动不能。主要原因是松果体肿瘤、胼胝体肿瘤、中脑肿瘤，以及血管病变损害皮质顶盖束等引起。特征为两眼同向上视不能、两侧瞳孔散大或不等大、光反应消失,调节反射存在。表现为眩晕，有时共济失调。睑下垂，复视，双眼同向上视运动麻痹，但无会聚性麻痹。退缩性眼球震颤，瞳孔变位，眼底见视神经乳头水肿。
松果体（pineal body）位于间脑脑前丘和丘脑之间。为一红褐色的豆状小体。为长5～8mm，宽为3～5mm的灰红色椭圆形小体，重120～200mg，位于第三脑室顶，故又称为蜂蜜脑上腺（epiphysis），其一端借细柄与第三脑室顶相连，第三脑室凸向柄内形成松果体隐窝。松果体（pineal body）位于间脑脑前丘和丘脑之间。为一红褐色的豆状小体。为长5～8mm，宽为3～5mm的灰红色椭圆形小体，重120～200mg，位于第三脑室顶，故又称为蜂蜜脑上腺（epiphysis），其一端借细柄与第三脑室顶相连，第三脑室凸向柄内形成松果体隐窝。果体瘤Pineal tumor综合征又称性早熟综合征或者早熟性巨生殖器综合征。系指松果肿瘤引起的促性腺激素及性激素分泌增多的综合症。常见的肿瘤有：松果体生殖细胞瘤、畸胎瘤、精原细胞瘤、星形细胞瘤等，约占颅内肿瘤的1%以下，多见于男孩。松果细胞主要有两种即：松果体实质细胞和胶质细胞，松果体瘤中最常见的是生殖细胞瘤和畸胎瘤，松果体瘤中75%～80%是恶性的，其中包括生殖细胞瘤癌、和某些胶质瘤。其余为良性肿瘤，如松果体细胞瘤畸胎瘤、皮样囊肿等。最早于1972年由Pellizzi提出。松果体的畸胎瘤的绒毛组织和生殖细胞瘤，都可以分泌HCG激素，引起性早熟，这样的肿瘤具有绒毛膜癌的组织学和功能特征。导致性早熟，可能由于肿瘤压迫或破坏影响下丘脑的调节功能或HCG的分泌。神经内分泌解剖结果认为，由于脑的其他肿瘤扩大延伸到松果体引起性早熟。引起性早熟的另一可能原因，是由于松果体产生一种抑制垂体分泌促性腺激素的物质，如松果体被破坏抑制作用消失产生性早熟，也可能肿瘤超越松果体区域，引起第三脑室积水或损害下丘脑从而引起性早熟。
松果体与性功能和性发育有关，松果体可抑制促性腺激素分泌，破坏动物的松果体，可发生性早熟，褪黑素可使正常人血浆LH水平降低和抑制GH的分泌，黑暗可刺激褪黑素激素分泌，是催眠物质。松果体的节律性活动可概括为3种：①近日节律：指MLT合成分泌呈24h周期性变化，影响松果体MLT近日节律的主要生理因素，是光照的刺激受夜间暗光刺激信号使MLT高峰值在夜晚。②月节律：女性血中MLT波动与月经周期同步，月经来潮时MLT升高至排卵前5倍左右，排卵前LH达高峰MLT水平则降到最低，MLT下降对排卵可能起“允许”作用。③年度节律：生殖年度的特点是生殖力的高潮与垂体性腺系统静止交替出现，这一交替现象，可能由于日照期长短通过松果体影响生殖系统而实现的。
症状好发于儿童1/3患者有性早熟；肿瘤压迫症状可有头痛呕吐；侵犯下丘脑 出现尿崩症或其他下丘脑的神经精神症状神经系统，体检可有视力下降，视神经乳头水肿步态异常。头颅CT扫描核磁共振检查可发现肿瘤并做定位诊断。松果体区域的肿瘤其临床表现因病灶的位置不同而不同，此外，临床表现很大程度取决于瘤灶大小及对周围神经结构的侵入程度。
1.脑水肿 松果体区域的肿瘤侵入第三脑室致使阻塞引起颅内压升高，常见症状为昏睡、头痛、呕吐、精神异常，一般来说阻塞越急剧症状发生越突然越明显。
2.神经系统症状 松果体瘤的神经症状与浸润压迫的神经和传导路有关，丘脑浸润可导致偏侧不全麻痹间歇性疼痛和感觉异常，侵蚀内囊引起偏侧不全麻痹；累及基底节引起锥体外系综合征或运动障碍、视野缺，损压迫四叠体的松果体区域的肿瘤可引起两眼球同向上视与下视运动障碍称为四叠体综合症，又称诺特纳格尔综合征(Nothnagel syndrome) 或(Parinaud)。1897年Nothnagel首先报道。此综合征包括向上凝视的瘫痪，瞳孔对光反射迟钝，汇聚麻痹宽步态。症状主要为两眼上视不能、动眼神经麻痹，使眼球运动障碍，、共济失调瞳孔反射改变、嗜睡包括阿—罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）表现光反射消失，调节反射存在，为顶盖前区病变使光反射径路受损。显示Edinger-Wesrphal核区损坏等。肿瘤压迫四叠体出现瞳孔散大，还可引起小脑性共济失调，内分泌症状有性早熟表现的特征，有时因肿瘤累及三脑室引起植物神经障碍如肢端青紫。
3.下丘脑垂体低功能，表现松果体部位的肿瘤引起下丘脑损伤而发生尿崩症，多食嗜睡、肥胖、及行为异常，还可伴有视野损伤，水调节和体温调节失衡、及垂体低功表现。
4.性早熟 松果体肿瘤常可引起性早熟，绝大多数发生于男性松果体肿瘤发生钙化则颅骨摄片可见钙化点，引起性早熟的可能原因是，由于肿瘤破坏松果体产生和释放一种抑制垂体分泌促性腺激素的物质抑制作用消失发生性早熟，亦可肿瘤超过松果体区损害下丘脑而引起性早熟，松果体瘤引起青春期延迟较少见，也有性腺低功的个别病例与松果体瘤有关。
5.褪黑素的分泌和调节异常可导致许多临床疾病正常人褪黑素的分泌具有昼夜节律性，晚10点以后至清晨前血清褪黑素水平最高，而老年性痴呆病人的褪黑素节律性分泌消失，
褪黑素的抗氧化、抗谷氨酸兴奋毒性以及直接调节凋亡基因表达的作用，可防止神经组织中的细胞凋亡，有助于老年性痴呆和帕金森病脑损伤中风癫痫的治疗。
松果体瘤Pineal tumo的诊断，必须以病理组织学分类为依据，因为各型肿瘤的治疗方案和预后差别很大，而最大的困难还是很难获得组织学标本，因而强调立体定向松果体区病变活检的重要性。头颅CT扫描核磁共振检查可发现肿瘤并做定位诊断。MRI对松果体母细胞瘤诊断有独到优点，松果体母细胞瘤起源于松果体腺恶性程度大，具浸润性、生长快、易转移、病人存活期短，因而早期诊断治疗十分重要。MRI显示松果体肿瘤区域的高信号以及清晰可见肿瘤侵入第三脑室的程度。）头部放射线摄片显示大块(>15mm)的絮状松果体钙化或脑水肿征象。垂体激素的测定及其动态功能检查有助于垂体腺瘤尤其是激素分泌性垂体腺瘤的鉴别血和脑脊液，HCG测定有助于生殖细胞瘤的诊断，应用敏感的放免法测定AFP和β-HCG，作为诊断松果体瘤的常规方法。
1.松果体区激素分泌性生殖细胞瘤患者，脑脊液内HCG-βAFP水平增高。
2.脑脊液脱落细胞学检查，对诊断生殖细胞瘤松果体母细胞瘤最有价值，因这两种肿瘤细胞易脱落，出现脑脊液内种植，如脑脊液脱落细胞学检查，发现病理细胞即可明确诊断，脑脊液内种植可刺激脑室脉络丛分泌过多脑脊液，导致交通性脑积水，故肿瘤很小即可合并显著脑积水。
3.羟基吲哚-氧-甲基转移酶(HIOMT)是褪黑素生物合成最后步骤的关键酶，Tsumanuma等发现MIOMT水平升高有助于诊断松果体实质瘤的程度。
鉴别诊断应注意区分位于松果体区以外部位发生的肿瘤，如脑膜瘤血管瘤；邻近部位如脑干小脑蚓部等的肿瘤；松果体囊肿等这些疾病与松果体肿瘤的区别主要依据影像学检查，若有性早熟则生殖细胞瘤可能性大，最后确诊有赖于病理学检查。
对本病的治疗包括：放疗、手术治疗、化疗，松果体部位肿瘤手术治疗有14%～37%的死亡率，放射治疗可以适用于大多数的松果体肿瘤病人，依据病理结果来设计靶区，只是有的病例不但手术切除即使活检也很危险，只好单纯放疗，此时宜用边缘较宽的局部野照射(2～30) Gy/(2.5～3.5)周后立即CT扫描与放疗前CT片对比，如显示肿瘤明显缩小则提示此肿瘤为生殖细胞瘤等恶性肿瘤，射野则应改为全脑全脊髓照射，剂量为30Gy(原发灶追加总量达 50Gy)，如果 CT片显示肿瘤无明显改变，说明此肿瘤对放射线不敏感，可能属于良除肿瘤，而适于手术切除，若不宜手术则局部增加剂量至55Gy。
化疗也可获得较好的疗效，如CEB方案为卡铂(carboplatin)依托泊苷(etoposide)博来霉素(bleomycin)，用于治疗畸胎瘤与生殖细胞瘤；依托泊苷(etoposide)和顺铂(cis-DDP)治疗放疗后的畸胎瘤；长春新碱(vincristinum)卡铂(carboplatin)依托泊苷(etoposide)与环磷酰胺(cyclophosphamide)治疗放疗前的松果体母细胞瘤；ECOMB方案治疗畸胎瘤等化疗只是治疗方案的一部分，患者常需另外接受手术或放射治疗，少数生殖细胞瘤患者，在接受高剂量化疗后再予以骨髓移植(HDC/BMT)，可显著延长患者的寿命。
松果体区肿瘤患者的预后，因其组织学类型病情的严重程度及治疗情况不同而异，生殖细胞瘤患者预后较好(有报道5年存活率为83%)，而松果体母细胞瘤和混合性胚细胞瘤患者的预后较差。Jouvet等根据松果体实质瘤的组织学特征将其预后分为4级：松果体细胞瘤为Ⅰ级；光学显微镜下发生有丝分裂的细胞少于6个且神经丝免疫标记为阳性的松果体实质瘤为Ⅱ级；光镜下发生有丝分裂的细胞大于或等于6个或神经丝免疫标记为阴性的松果体瘤为Ⅲ级；松果体母细胞瘤预后最差为Ⅳ级。
End
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医体融合，预防卒中，科学运动，健康生活——2020年“世界脑卒中日”