“心脏里的耳朵”——心源性脑卒中的最大元凶

好医师 2021-06-05

好医师导语

耳朵是人类聆听外界的门户，它帮助了我们欣赏这个曼妙的世界。但你是否听说过，每个人的心脏中也有耳朵。与“人耳”不同，心脏中的耳朵即“心耳”既不能用来听音辨位，还是引起心源性脑卒中的最大元凶。

一、心耳是什么？

心耳是胚胎第三周由原始心房形成的附属结构（如下图所示，分别是左心耳LAA和右心耳RAA）。

Appendage这个单词跟阑尾（appendix）极其相似，说明在冥冥之中我们命名的时候就认为其是一种附属或者说无用的部位。

两个心耳的形态如同上图所示，狭长而孤立。而我们平时提到的心房血栓形成有尤以左心耳为甚。其中主要是由于血流朝向和心耳开口形态而决定。病理学上将左心耳主要分成：鸡翅形、菜花形、风向标形、仙人掌形，而其中最容易引起血栓的是菜花形（题外话：似乎叫菜花的都不太好啊，例如菜花状结节，菜花样凸起）。

在本文中我们不再去展开解释为何左心耳比右心耳更容易形成血栓，大家只需要记住：在心源性脑卒中里，左心耳是最大的元凶。另外，左心耳内层肌肉被称为梳状肌，顾名思义就是如同梳子一样的心肌。试想在这样的皱皱巴巴的心肌内，形成血液瘀滞，长出血栓来也确实是情理之中。

二、房颤+左心耳≈血栓

提到了血栓形成，我们不得不说的就是左心耳的“好朋友”心房颤动（房颤）。

在栓子形成的过程中，它们俩可谓是狼狈为奸、一丘之貉。简单点说，心房颤动就是一种心律失常，它导致心房呈现不规则地收缩，同时便引起了心脏内血流动力学的紊乱（通俗说就是血液流的不顺畅了，不是原地打转就是窝在一些地方不动换）。

因此，在房颤的“帮助”下，左心耳想要形成一些血栓出来就变得十分轻松。这也就是为什么在非瓣膜性房颤中，90%的栓子均来源于左心耳。接下来栓子形成，随血流泵入全身血管，各个脏器的梗死也便随之而来了。

三、左心耳处理与脑卒中防治

说了这么多可能大家会问，对于如此讨厌的部位，我们有没有方法把它搞掉呢？

事实上，在上个世纪80年代，对于房颤的治疗就有经典的迷宫手术（Maze手术）。但因为手术创伤较大，这种治疗方式并没有广泛流行。

到了如今，随着器械技术和手术技术的发展，我们对于房颤还有左心耳的处理方式越来越多。除了在常规的手术中对左心耳进行一并处理，我们现在的技术还有封堵、结扎、切除和夹闭等等，而且上述很多方式我们都可以相对微创地进行操作。（下图分别为左心耳封堵和左心耳夹闭）

并且我们逐渐意识到，对于那些持续性房颤同时合并症多、身体条件差的病人来说，单纯地处理左心耳对于其预后是具有显著意义的，这不仅可以减少病人发生卒中的概率同时还是一种有效的抗凝替代治疗（想想对于需要长期服用抗凝药的病人来说也是一大解脱）。

四、后记

最后，多说一点，存在即合理，那么对于左心耳来说，它存在的意义在哪里呢？

事实上，很多研究已经证明，左心耳对于调节左房压力，提供一定收缩功能以及分泌心房利钠肽均发挥重要作用。如此看来这个经常孕育血栓的“炸弹工厂”也不是全然无用，而当其真切地成为威胁我们生命健康的一个因素时，“忍痛割耳”也不失为一个权宜之策。