从美国精神医学学会（APA）新指南再论精神分裂症起始用药选择
自首个抗精神病药氯丙嗪应用于精神分裂症的治疗以来，抗精神病药不断地“推陈出新”。目前临床上使用的抗精神病药众多，包括一代和二代抗精神病药数十种可供治疗选择。
随着新药物的不断上市和对精神分裂症治疗理解的不断深入，药物治疗的目标已经不再单纯追求患者阳性症状的改善，而是以患者长期功能和生活质量的提升作为更为重要的治疗目标。首发精神分裂症患者虽然对药物治疗很敏感，但相对于慢性患者对药物不良反应更为敏感和不耐受，更容易出现依从性不佳和治疗脱落等问题，从而导致高复发率和一系列的不良预后。所以，对于首发患者的治疗如何选择抗精神病药成为每个精神科医生都需要考虑的问题。
2019年12月，美国精神医学学会（APA）董事会批准通过了第三版《APA精神分裂症患者治疗实践指南》，这也是时隔16年以来该指南的首次全面更新，该指南纳入了上一版完整指南（APA，2004年），以及指南观察（APA，2009年）发布以来，出现的很多关于精神分裂症新型药物及非药物治疗的研究。我们就这一版全新的权威指南内容看一下首发患者抗精神病药物的选择问题。
基于目前的循证证据无法对药物进行优劣推荐
对于药物选择，APA指南认为：基于循证证据为第一代抗精神病药（FGAs）及第二代抗精神病药（SGAs）排名或制定治疗流程，都是不可能的。尽管对于具体患者而言，不同抗精神病药的疗效及耐受性可能存在具有临床意义的差异，但除了氯氮平之外，并无确切证据证明某种抗精神病药的疗效始终优于其他药物。尽管针对首发精神分裂症患者的数据较有限，但研究中的SGAs的疗效看上去并无差异。并且，目前尚无可靠的方法去预测一种药物相比于其他药物的疗效或不良反应风险。
说到循证证据，不得不提的就是2017年发表于《柳叶刀-精神病学》杂志，针对首发精神分裂症患者的大型荟萃分析。该荟萃分析纳入19项RCT研究2669例受试者，共对比12种抗精神病药物，评估抗精神病药物治疗首发精神分裂症患者的疗效及安全性。研究结果提示，二代抗精神病药之间的总体疗效几乎没有区别（图1）。
图1 抗精神病药治疗症状的总体改善与全因停药风险对比
2016年一项随访24个月的研究纳入347例首发精神分裂症患者，312例完成了随访，对比了7种常用抗精神病药的疗效。结果也提示纳入的抗精神病药用于首发精神分裂症患者维持治疗，可获得相当的疗效（图2）。
图2 不同抗精神病药首发患者维持期治疗症状控制疗效对比
起始用药选择应主要基于抗精神病药的不良反应特征
那么抗精神病药如何选？
APA指南指出，医生在为患者选择特定抗精神病药时通常需要与患者讨论可能出现的获益及不良反应，并将以下因素纳入考虑：既往治疗史（包括疗效及耐受性）；具体药物的不良反应；可能受药物不良反应影响的躯体健康问题；其他药物相关因素，如可用剂型、潜在药物相互作用、受体结合性质及药代动力学考虑。
2019英国精神药理协会精神分裂症药物治疗指南指出：药物不良反应的差异可能是导致不同药物在停药方面差异的重要原因；大程度上决定药物的选择，而患者也应尽可能参与选药过程。
在对患者不良反应的权衡方面，我们也不能“一刀切”，需要结合患者的具体情况。APA指南指出：通常情况下，患者可能会表达针对某种特定不良反应（如体重增加）的顾虑。特定不良反应（如静坐不能、体重增加、镇静、直立性低血压、性功能障碍）也可能限制患者的治疗依从性，或阻碍其达到过去的功能水平。
如果患者共病躯体疾病，如糖尿病、心脏传导功能异常、癫痫等，选择抗精神病药时则需考虑药物恶化原有疾病的可能性。老年患者可能对某些药物不良反应更加易感，如迟发性运动障碍、直立性低血压、抗胆碱能不良反应，因此或可优先选择上述不良反应风险较低的药物。这也对医生把握不同抗精神病药的不良反应谱提出了更高的要求。
而针对首发患者的药物选择，相对于药物疗效，我们也是更加需要关注药物的不良反应与患者特征的匹配性。一篇发表于英国医学杂志的综述对2009—2016全球10个主流指南的汇总意见也提出，抗精神病药治疗首发患者阳性症状疗效相当，决定药物治疗决策时最重要的考虑因素是抗精神病药的不良反应特征。
药物不良反应的真实世界数据可为我们提供首发患者的药物选择借鉴
一项使用美国医疗补助保险数据库数据和商业数据库数据的研究，对患者使用主要非典型抗精神病药物的9种不良反应相关数据进行了分析，从药物不良反应角度对不同患者的抗精神病药物适用性进行了总结，可作为处方考虑时的借鉴（图3）。
图3 基于药物不良反应维度，患者可能的非典型药物选择
新型抗精神病药鲁拉西酮适用于代谢并发症风险较高患者的起始治疗
一些新型的抗精神病药普遍具有相对较好的不良反应特征，因而在使用中可能会具有相对更好的耐受性与依从性。如2019年中国上市的新型抗精神病药鲁拉西酮，具有非常优越的心血管-代谢不良反应特征，在使用中对患者的代谢影响极为轻微，对泌乳素影响也极低，可能成为有相应需求患者的优选治疗药物。2020年发表于《柳叶刀-精神病学》杂志的荟萃分析，对18种抗精神病药和安慰剂在精神分裂症急性治疗（中位持续时间为6周）中的代谢的影响进行分析。结果提示，抗精神病药物的代谢不良反应存在明显差异，其中奥氮平和氯氮平的不良反应最为严重；而鲁拉西酮被认为是代谢并发症风险较高患者的最安全选择之一（图4）。
图4 抗精神病药对代谢指标的影响
回到APA指南，该指南虽然给出了首发患者选择抗精神病药物的相关考量因素，但是并未对患者何种情况下的药物优先使用进行可操作性推荐。我们也希望随着循证证据的不断积累，可以支持指南就不同病情和个体特征患者的药物治疗给出更为细致的推荐意见，以作为临床治疗参考。
参考文献
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End
1个科主任+4名医师+7名护士+64个精神病人集体“跳槽”！
【卫生健康宣传日】2020年世界精神卫生日宣传主题、海报确定（附：视频等宣传资料）