如何定义生死？JAMA发表脑死亡诊断最新国际共识

▎药明康德内容团队编辑

生与死是医学的最基本概念之一。但我们如何才能定义死亡？随着医学技术的进步，拯救生命、维持人体生理功能的“极限”不断拓展，也让生与死的边界更为复杂。

1968年，哈佛脑死亡标准（Harvard Brain Death Criteria）首次正式定义了脑死亡/神经系统死亡。尽管随后诸多指南和协议等不断修订脑死亡的概念，但不同地区的临床实践中仍然存在巨大差异。在一篇观点文章中，纽约大学神经重症监护科Ariane Lewis博士和两位法学专家指出，对于神经系统标准的死亡定义“存在反复的哲学和宗教异议”，一个普遍的反对观点是“心肺衰竭死亡才是唯一‘真正的死亡’”；此外，不同医疗机构间对神经系统死亡定义的差异，有时也会引起争议。

为此，世界脑死亡项目（The World Brain Death Project）最新制定了脑死亡国际共识，并在《美国医学会杂志》（JAMA）正式发表。

“新的国际建议旨在改善脑死亡或以神经系统为标准的死亡定义，并最大程度地减少诊断错误。”共识的通讯作者，南加州大学（University of Southern California）Gene Sung博士介绍，共识由五大国际学会共同参与，并得到了相关领域内多个专业学会的认可。

截图来源：JAMA

共识作者团队回顾了1992年1月-2020年4月期间的文献，由于缺乏来自随机临床试验或大型观察性研究的高质量数据，他们还收集了来自重症监护、神经病学、神经外科等领域研究者和学会的共识意见。考虑到对脑死亡/神经系统死亡这一诊断的重要含义和后果，在共识制定过程中作者团队采用了“保守的方法和标准”。

基于上述证据和流程，共识建议，在对患者进行脑死亡或神经系统死亡的诊断评估前，需要首先通过临床病史、病因和神经影像学检查来证明该患者经历了不可逆的毁灭性脑损伤，导致所有脑功能丧失；并且需要排除下述情况：有混杂因素可能使该患者看起来具有不可逆性脑损伤而实际并非如此。

对脑死亡或神经系统死亡的诊断，可以通过能够证明昏迷、脑干反射消失和自主呼吸停止的临床检查来确定，包括以下情况：

• 没有证据表明对最大的外部刺激（包括伤害性的视觉、听觉和触觉刺激）有唤醒或意识；

• 瞳孔固定在中等大小或扩散的状态，对光线无反应；

• 没有角膜反射、头眼反射和眼前庭反射；

• 伤害性刺激下没有面部运动；

• 双侧咽后部刺激下，没有呕吐反射；

• 刺激气管深处没有咳嗽反射；

• 对四肢伤害性刺激下，失去大脑介导的运动反应；

• 当呼吸暂停试验的目标pH值＜7.30且PaCO2（二氧化碳分压）≥60 mm Hg 时，仍然没有自主呼吸。

如果无法完成临床检查，则可以考虑通过血流研究或电生理检查来进行辅助检查。此外。对于儿童、接受ECMO（体外膜氧合）、接受低温治疗以及持有特殊宗教、社会和文化观点的人群，或在有法律要求和器官使用等情况下，需要特别考虑。

图片来源：Unsplash

在JAMA同步刊发的社论文章中，哈佛大学生物伦理学中心Robert Truog博士等专家从更深远的角度着重探讨了两个关键的生死问题。

首先，尽管就诊断标准达成共识很重要，但临床医生和患者也都必须了解，诊断死亡不仅仅是医学专家要回答的科学问题，更是涉及哲学、宗教、文化观点的问题，比如成为“活人”意味着什么？生命的终结又意味着什么？

其次，即便人们普遍认可脑死亡，脑死亡到底是代表整个大脑还是仅代表脑干的死亡，现有临床实践中也缺乏共识。全脑死亡这一观点的前提是，整个生物体的持续功能都离不开大脑的正常功能，一旦大脑功能停止，身体将不再“完整”。然而，过去几十年的证据提示，全脑死亡的概念存在缺陷，一方面，现有技术很难诊断出所有脑功能丧失，另一方面，符合现有全脑死亡诊断标准的患者仍然可能维持某些生物学功能长达数月甚至数年。相比之下，脑干死亡更关注意识和自主呼吸的丧失，认为这两点是人活着的基本特征。

▲意识丧失是脑干死亡概念更关注的一点（图片来源：Pixabay）

关于脑死亡的含义，或许仍将经历长时间的争议和探讨。但无论如何，社论文章赞扬世界脑死亡项目共识“是一项重要的贡献，为所有参与确定脑死亡的临床医生提供了基础”。他们进一步指出，为了让国际社会更好地采用共识所建议的标准，还需要开展两方面的工作，一是加强这些检查用于诊断脑死亡的支持性证据，这可能需要更多使用先进神经诊断技术；二是考虑到世界上还有很多地区难以用上先进技术，需要开发和验证可用于临床检查的测试和可广泛使用的诊断工具。

点击文末“阅读原文/Read more”，即可阅读共识原文。

参考资料（可上下滑动查看）

[1] Greer DM, et al., (2020). Determination of brain death/death by neurologic criteria: the World Brain Death Project. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.11586.

[2] Brain Death: What Does it Mean?. Retrieved August 4, 2020, from https://www.medpagetoday.com/neurology/generalneurology/87882

[3] Lewis A, Bonnie RJ, Pope T. (2020). Is There a Right to Delay Determination of Death by Neurologic Criteria? JAMA Neurol, DOI: 10.1001/jamaneurol.2020.1815

[4] Truog RD, Krishnamurthy K, Tasker RC. (2020). Brain Death—Moving Beyond Consistency in the Diagnostic Criteria. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.11665

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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