ADA更新2型糖尿病治疗指南：推荐初始联合治疗，优先考虑新型药物改善心肾风险

▎药明康德内容团队编辑

9月1日，美国糖尿病学会（ADA）发布了最新的2型糖尿病血糖管理药物治疗指南。基于最新证据，ADA新增了有关早期联合治疗以避免过早治疗失败的建议，并建议合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）的患者优先考虑使用新型药物，并再次强调了这些新型药物有关心血管和肾脏结局的大型试验的最新重要证据。

截图来源：Annals of Internal Medicine

初始治疗

（1）二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选初始药物（A级推荐）。

对于没有禁忌症（如4-5期CKD，晚期心力衰竭或有乳酸中毒史）的患者，二甲双胍被认为是安全有效的，可降低HbA1c水平1%-1.5%，可以减少超重或肥胖的个体发生心血管事件和死亡的风险。

此外，初始治疗还应包括治疗性生活方式改变。

（2）部分患者在初始治疗时就可以考虑早期联合治疗，以避免过早治疗失败（A级推荐）。

HbA1c水平超出目标1.5%-2%的患者应考虑初始联合治疗，因为大多数药物很少能降低HbA1c超过1%。有数据支持，比起依次增加药物，初始组合疗法更有利于快速实现血糖达标，并且疗效维持更久。

联合治疗的时机

指南指出，2型糖尿病是一种进行性疾病，通常需要采用联合疗法来达到或维持血糖目标。建议大多数患者采用循序渐进的治疗方案，如初始治疗约3个月后HbA1c仍未达标，则应在二甲双胍基础上依次增加其他药物。

二线药物选择包括SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮、磺酰脲和基础胰岛素。临床证据表明，在二甲双胍基础上，每个新增的非胰岛素药物治疗通常会降低HbA1c约0.7%-1.0%。

指南中明确列出的特殊情况有二。其一是上述推荐初始联合治疗的患者，其二是，对于患有以下严重高血糖症状的患者，建议尽早进行胰岛素治疗以减少高血糖和高脂毒性（E级推荐）：

• 血糖水平≥16.7 mmol/L（300 mg/ L）或HbA1c水平高于10%，

• 出现多尿或多饮的高血糖症状，

• 分解代谢型体重减轻或酮症。

随着高血糖毒性的消除，可以简化治疗方案或过渡为口服药物。

二甲双胍基础上，联合用药的选择

应以患者为中心的方法来指导药物的选择。考虑因素包括心血管风险、低血糖风险，药物对体重的影响、成本、副作用风险和患者偏好（E级推荐）。

（1）在选择二甲双胍的联合药物时，首要的决策依据是患者是否已有ASCVD或处于ASCVD高风险，或心力衰竭，或慢性肾病。在有上述问题的2型糖尿病患者中，SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂具有明确的心血管益处（A级推荐）。并且，这些药物的选择不受HbA1c水平的影响。

▲对于心血管和肾病高危人群，推荐两类新型降糖药（图片来源：123RF）

（2）在没有上述风险的患者中，第二种药物的选择应尽量避免副作用，尤其是避免低血糖和体重增加，同时考虑治疗成本和患者偏好：

• 如果主要的患者因素是费用，则考虑使用磺酰脲类或噻唑烷二酮类药物。

• 如果主要需避免低血糖，首选药物包括GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮。

• 如果迫切需要减轻体重，首选药物包括GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。二甲双胍和DPP-4抑制剂对体重影响不显著。

（3）如需联合第三种药物治疗，仍然以此思路来制定治疗方案。 

（4）如口服药物不足以降糖达标，需要注射药物，在可能的情况下，优先选择GLP-1受体激动剂而非胰岛素（B级推荐）。

荟萃分析显示，需要进一步降糖的患者中，注射GLP-1受体激动剂与胰岛素的疗效相似，并且GLP-1受体激动剂具有减轻体重的好处，低血糖风险也较低。

（5）应定期（每3-6个月）重新评估用药方案和患者的用药行为，并按需调整（E级推荐）。

降糖药物对心血管和肾脏结局的影响

（1）在临床试验中，DPP-4抑制剂不会增加不良心血管结局，但也没有显示出心血管益处。

（2）SGLT2抑制剂

恩格列净（empagliflozin）可减少主要不良心血管事件（MACE）、心血管死亡和心衰住院，也减少了肾病发生或进展风险。

卡格列净（canagliflozin）在CANVAS试验和针对糖尿病性肾病患者的CREDENCE试验中，减少了肾病进展或死亡风险，减少MACE风险和心衰住院风险。

达格列净（dapagliflozin）在DECLARE-TIMI 58试验中，未能改善MACE风险，但改善了糖尿病患者的心衰住院风险。

（3）GLP-1受体激动剂

在LEADER试验中，利拉鲁肽降低了MACE风险和心血管死亡风险，还能减少了肾病发生或进展。

在SUSTAIN试验中，索马鲁肽降低了2型糖尿病患者的MACE风险，以及肾病发生或进展的风险；PIONEER试验主要针对合并ASCVD或慢性肾病的2型糖尿病患者，索马鲁肽与安慰剂没有显著差别。

在EXSCEL试验中，艾塞那肽（exenatide）显著降低MACE风险。

另一项包括ASCVD或心血管疾病高风险患者的试验中，度拉糖肽（dulaglutide）显著降低MACE风险，而且无论患者是否已患有ASCVD，这一获益都是一致的。

（4）降糖疗法与心衰

指南指出，有症状的心衰患者不宜使用噻唑烷二酮类药物。二甲双胍可用于稳定的心力衰竭且肾功能适当的患者。

大多DPP-4抑制剂的试验结果未显示出心衰住院风险增加。无论糖尿病患者有无心衰病史，SGLT2抑制剂可减少心衰住院风险。在GLP-1受体激动剂的相关试验中，没有观察到对心衰住院风险的影响。

胰岛素治疗

指南指出，很多2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗才能达到血糖控制目标。医疗服务提供人员应避免将此归于患者原因的治疗失败，而是帮助患者认识到，随着疾病进展和其他药物疗效下降，胰岛素有助于实现血糖控制。

启动胰岛素治疗时，在2型糖尿病患者中，应教育患者，根据自我血糖监测结果来调整胰岛素剂量，对患者教育同时也应包括饮食、血糖自我监测以及低血糖的管理。

▲胰岛素治疗需要患者接受针对性教育、掌握更多的自我管理技能（图片来源：Pixabay）

推荐等级说明：

A：证据源自设计良好的临床试验或高质量的荟萃分析

B：证据源自高质量队列研究

C：证据源自非对照研究

E：证据源自专家共识或临床经验

本文仅报道指南此次更新重点推荐的要点内容，点击文末“阅读原文/Read more”，即可阅读指南概要原文。

题图来源：Pixabay

参考资料：[1] Kacie Doyle-Delgado, et al., (2020). Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment of Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2020 American Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes Clinical Guideline. Annals of Internal Medicine, DOI: https://doi.org/10.7326/M20-2470

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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