瑞金医院王继光教授：年轻人舒张压升高，老年人过低，怎么控制？

在高血压管理中，舒张压常被忽视。然而，年轻人舒张压升高，老年人舒张压过低的情况很常见。这些情况下，怎么用药？舒张压控制到多少更合适？很多人不太有把握。在此，上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授为大家进行了解析。

王继光教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海市高血压研究所

Q：年轻高血压患者如何控制好舒张压?年轻高血压患者发病往往是因为两方面的原因，一是代谢原因导致的舒张压升高，另一种情况是交感神经激活所导致的舒张压升高。后者主要是由于外周血管阻力上升，先表现为舒张压升高，随着大动脉弹性功能的下降，收缩压也会升高，但这往往在中年或进入老年后才发生。在较年轻的阶段，控制舒张压非常重要，一定要尽可能把舒张压降到合适的水平。
通常在年轻患者中会给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB），这对代谢导致的高血压非常有效。但往往这些舒张压升高的患者，其交感神经的激活也很明显，尤其是在35~55岁年龄段的患者中，对于这些患者，也要考虑使用β受体阻滞剂。
使用β受体阻滞剂最简单的依据是心率，如果心率较快，很多患者尤其是肥胖患者，心率可达90~110次/分，一定要使用较大剂量或足剂量的β受体阻滞剂。有时即使心率只有70多次/分，可能也需要通过联合应用β受体阻滞剂才能将血压降至较为合适的水平。
对于年轻高血压患者，舒张压仅仅降至90 mmHg以下，可能还是不够的。如果使用两种药物，如一种ARB加一种β受体阻滞剂，能将血压降至120/80 mmHg以下，强烈建议患者坚持这样用药，维持合适的血压水平。而不一定要减药，让舒张压保持在89 mmHg这一刚刚达标的水平。对于担心使用药物将血压将至80 mmHg以下而可能带来不良反应的担心是没有必要的。 
应尽可能把血压控制得更好，才会在进入老年时不至于出现更严重的高血压，包括收缩压也升高的双期高血压。因此，强烈建议一定要把血压控制到最合适的水平，个人建议要控制到80 mmHg以下，甚至更低一些。

——王继光教授

Q：收缩压很高、舒张压很低，怎么用药？
如果是老年患者，大动脉弹性功能下降或大动脉硬化，导致这类单纯收缩期高血压，即收缩压升高，舒张压正常甚至很低，仅有50~60 mmHg，此时我们只需要关注收缩压，而不用担心舒张压不能低至60 mmHg以下。

只有对于单纯舒张期高血压的患者，才有不能降至60 mmHg以下的说法。对于老年收缩期高血压患者，舒张压只有50 mmHg，而收缩压高达180 mmHg时，如果按照上述原则，就无法启动降压治疗，这显然是极其错误的，也严重违背了老年单纯收缩期高血压需要进行降压治疗的基本理论。因而，对于此类患者，一定要使用降压药控制升高的收缩压。

但是，如果患者年龄在80岁以上，不建议收缩压降得很低，如降至120~130  mmHg，推荐将收缩压降至150 mmHg就可以。对于年龄在65~80岁之间的老年人，收缩压可以降至150 mmHg以下，如降至140 mmHg左右甚至更低一点。如果患者年龄小于65岁，强烈建议将收缩压降至140 mmHg以下，降至130 mmHg左右的理想水平而没有任何耐受性问题，也是完全可以的。

因此，对于单纯收缩期高血压患者，舒张压不高，此时主要是看收缩压水平，而不要看舒张压是否又低了。而且通常来说，大动脉弹性通过控制血压得到明显改善时，舒张压不但不会下降，有时还会略微升高。所以，治疗单纯收缩期高血压不仅可以降低心血管事件风险，也可以改善大动脉弹性功能，获得更加健康的血压形态，收缩压合适，舒张压也变得越来越合适。

——王继光教授

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注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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